兵庫医科大学病院オンライン紹介予約システム利用申請
　兵庫医科大学病院　オンライン紹介予約システムの利用を希望される場合、以下の項目に必要事項の入力をお願いします。
　当紹介予約システム用の「医療機関ID 」と「パスワード」は下記フォームに申請いただいたメールアドレス宛に後日送付させていただきます。
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＜オンライン紹介予約システムにあたっての同意事項・留意事項＞

1.　重症患者や緊急性の高い患者については、オンライン紹介予約を利用せず、直接お問い合わせお問い合わせ下さい。
　※2開院日以内（月曜日であれば火曜日・水曜日、金曜日であれば翌週の月曜日・火曜日）の予約については従来の予約方法でご紹介ください。
2.　医師の休診等により代診医が診察する場合があります。
3.　初回は初診医で診察させて頂き、次回診察時より専門医の予約になる場合があります。
4.　各診療科ごとの注意事項もご確認の上、ご予約下さい。
5.　予約を取られた患者さんの診療情報提供書は、予約日当日中に当院医療支援センターまでFAX送信してください。
　※予約票とともに発行された「診療情報提供書FAX送信票」を表紙に送信してください。
6.　受付済みの予約に関して、患者情報の変更や予約日時の変更希望がある場合は当院医療支援センター（0798-45-6001）までご連絡ください。（システム上での変更はできません）
7.　当システムは医療機関（診療所、クリニック）を対象としたものであり、一般の方はご利用できません。
　　※病院（地域医療連携室等）でご利用を希望される場合はあらかじめお問い合わせください。
8.　上記同意事項・留意事項にそぐわない当システムのご利用やご予約やがあった場合、キャンセルもしくは利用停止とさせて頂くことがあります。

 *
＜医療機関名称＞ *
＜医療機関名称（カナ）＞ *
＜郵便番号＞
（XXX-XXXX）
　※ハイフンを入れて入力してください
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＜都道府県＞
※下記より選択してください
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＜住所＞
※都道府県以下をご入力ください
※当院からの診療情報提供書や返書などの文書送付先として登録させていただきます
 *
＜電話番号＞
（XXXX-XX-XXXX）
　※ハイフンを入れて入力してください
　※当院からの連絡先として登録いたします
 *
＜メールアドレス＞
※当紹介システム利用手続き完了後（お申込から1週間以内）に当紹介予約システム　「医療機関ID」、「パスワード」』、「利用マニュアル」を登録頂いたメールアドレスに送付いたします。
また、当利用申請受付後に自動返信にて、「受付完了のお知らせ」、「『医療機関ID、パスワード案内ファイル』を開くためのパスワード」を送付いたします。
※@hyo-med.ac.jpならびに@gmail.comからのドメインを受信許可できるように設定をお願いいたします。
 *
＜FAX番号＞
（XXXX-XX-XXXX）
　※ハイフンを入れて入力してください
　※当院からの紹介予約の予約受付票や診療情報提供書などを送付します
 *
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