JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
ぺあすく説明会(東京地区)申込フォーム
ADDS親子向け療育支援プログラム「ぺあすく」
9/13(日)に行われる無料相談会の参加申し込みフォームです。
事前に、ぺあすくの概要等の説明動画をご自宅でご覧ください。当日は、15分程度の個別相談を実施致します。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
参加される保護者のお名前
*
Your answer
お子様のお名前
*
Your answer
お子様の生年月日
*
西暦で入力してください。(例 2012/3/4)
Your answer
ご参加人数
*
施設利用の関係上、このたびの説明会では託児サービスのご用意がございません。原則として、保護者様のみでのご参加をお願いしております。
Choose
1人
2人
3人
4人
5人
お住いの市区町村
*
Your answer
オンラインでの相談を希望
オンラインをご希望の方はこちらチェックをつけてください。オンラインの場合、zoomを使用してお繋ぎする予定です。
オンラインを希望します
Clear selection
その他
質問などございましたらご記入ください。
Your answer
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of ADDS (adds.or.jp or adds.gr.jp).
Report Abuse
Forms