ぺあすく説明会(東京地区)申込フォーム
ADDS親子向け療育支援プログラム「ぺあすく」
9/13(日)に行われる無料相談会の参加申し込みフォームです。
事前に、ぺあすくの概要等の説明動画をご自宅でご覧ください。当日は、15分程度の個別相談を実施致します。

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
参加される保護者のお名前 *
お子様のお名前 *
お子様の生年月日 *
西暦で入力してください。(例 2012/3/4)
ご参加人数 *
施設利用の関係上、このたびの説明会では託児サービスのご用意がございません。原則として、保護者様のみでのご参加をお願いしております。
お住いの市区町村 *
オンラインでの相談を希望
オンラインをご希望の方はこちらチェックをつけてください。オンラインの場合、zoomを使用してお繋ぎする予定です。
Clear selection
その他
質問などございましたらご記入ください。
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of ADDS (adds.or.jp or adds.gr.jp). Report Abuse