Anamnesis de síntomas/signos
Anamnesis de síntomas/signos de sospecha de infección por Covid-19

Si no presenta síntomas pero ha tenido contacto con alguna persona con confirmación positiva de covid o a viajado a lugares de alto riesgo de contagio durante los últimos 14 días, recomendamos AISLAMIENTO PREVENTIVO DURANTE 3 SEMANAS  y volver a reprogramar la cita directamente desde nuestra pagina web www.orthoandina.com.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Nombres y Apellidos *
Celular *
Dirección y/o Barrio *
¿Ha presentado síntomas de resfriado en los últimos 14 días? * *
Required
 ¿Tiene fiebre o la ha tenido en los últimos 14 días? *
Required
¿Ha tenido problemas respiratorios (incluyendo tos) en los últimos 14 días? *
Required
¿Ha presentado diarrea, perdida de olfato o alguna sintomatología repentina en los últimos 14 días? *
Uno de los principales síntomas del virus Covid-19 es la perdida de olfato si usted presenta este síntoma recomendamos aislamiento preventivo durante 3 semanas y volver a re-programar la cita directamente desde nuestra pagina web www.orthoandina.com, a nuestros numero de contacto de whatsapp 3136039011.
Required
¿Ha viajado a países, ciudades, pueblo, municipios o lugares de alto riesgo de contagio en los últimos 14 días? *
Si no presenta síntomas pero ha tenido que salir de la ciudad a lugares con alto riesgo de contagio durante los últimos 14 días  le recomendamos aislamiento preventivo durante 1 semana y volver a re-programar la cita directamente desde nuestra pagina web www.orthoandina.com, a nuestros numero de contacto de whatsapp 3136039011.
Required
¿Ha estado en contacto estrecho con personas que presentaban cuadro respiratorio agudo (IRAG) en los últimos 14 días? *
Required
¿Es trabajador de la salud o su ocupación requiere de contacto constante con personas con infecciones respiratorias? *
Required
¿Ha estado en lugares con concentración de personas? *
Required
¿Ha estado en contacto con alguna persona con confirmación positiva de COVID-19, o proveniente de países y/o ciudades con confirmación del virus en los últimos 14 días? *
Si no presenta síntomas pero ha tenido contacto con alguna persona con confirmación positiva de covid durante los últimos 14 días,  le recomendamos aislamiento preventivo durante 3 semanas y volver a re-programar la cita directamente desde nuestra pagina web www.orthoandina.com, a nuestros numero de contacto de whatsapp 3136039011.
Required
¿Ha estado en hospitales o funerarias los últimos 8 días? *
Por prevención si usted visito o estuvo en un hospital de alto riesgo de contagio en los últimos 14 días recomendamos aplazar su cita 1 semana lo cual puede hacerlo directamente desde nuestra pagina web www.orthoandina.com, a nuestros numero de contacto de whatsapp 3136039011.
Required
¿Se ha realizado la prueba para detección de COVID? *
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms