110學年度師大附中科學班新生入學資料
本資料用以建立110學年度入學科學班新生註冊時所需之基本資料，與其他科學班行政相關調查使用，請務必詳細填寫。
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所屬國中學校名稱：(請填寫完整之學校名稱) *
甄選證編號： *
姓名 *
身份證字號 *
英文字母半形大寫
性別 *
出生年月日 *
請填入民國年及生日共六碼數字，如940102
身分別 *
姓名羅馬拼音(同護照) *
Facebook使用者名稱"以及"連結網址 *
請務必申請一個臉書帳號並提供個人頁面連結，以便將新生加入至班級臉書社團
E-MAIL *
限使用Gmail，若無請務必申請一個
聯絡手機 *
範例：09XXXXXXXX，若無請填無
緊急聯絡人姓名： *
關係 *
緊急連絡人之連絡電話 *
範例：09XXXXXXXX (請填手機號碼或除了家裡電話可聯絡到的電話)
通訊地址 *
範例：10658 台北市大安區信義路三段 143 號 (郵遞區號+地址)
是否有意願報名國中科學奧林匹亞選拔?95年1月1日(含)後出生者才可報名，有意願者會發文請就讀國中協助報名 *
所屬國中期末考日期 *
範例：6/27~28
就讀國中畢業典禮日期 *
MM
/
DD
/
YYYY
飲食葷素 *
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