Форма реестраціі    на тренінг  14.04-17.04.2025 КОНТРАКТ    «НОВІ ТЕХНОЛОГІЇ ЛІКУВАННЯ СУДИННИХ ЦЕРЕБРОСПІНАЬНИХ  ЗАХВОРЮВАНЬ»        
Для неврологів, нейрохірургів та сімейних лікарів
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Прізвище, ім'я, по батькові *
Дата народження *
MM
/
DD
/
YYYY
Серія та номер диплома *
Повна назва ВНЗ, рік закінчення *
Стаж роботи за фахом *
Повна назва лікарні, назва відділення, посада *
Домашня адреса *
Категорія, дата отримання *
Спеціальність за дипломом *
Назва лікарської спеціальності *
Повних років *
Телефон ( Viber) *
Я даю згоду на обробку моїх персональних даних (необхідно для формування реєстру слухачів та видачі сертифікату)
 *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This form was created inside of Дніпровський державний медичний університет.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms