2024關懷青少年 愛滋毒品NO 宣導計畫
新北地區國小/偏鄉地區國中小校園宣導申請表單
開放30場次偏鄉地區免費申請宣導，
額滿後學校也可申請自費宣導，會派講師前往
自費宣導 ：一般場講師費1600元，偏鄉場講師費2000元
學校可先 向相關單位申請經費補助(如教育局、教育處、縣市衛生局)
申請後請來電本會確認

承辦人員電話：02-23637656分機16鄭雅君專員
若之後收到宣傳海報，敬請貴校張貼公告。
張貼海報之後請拍照，寄至本會信箱：sharon.wfwp@gmail.com謝謝！
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所在縣市與地區 
(新北市樹林區、屏東縣高樹鄉、桃園市觀音區、高雄...)
 *
是否屬偏鄉地區 *
學校名稱 *
學校類別 *
申請人 *
職稱 *
聯繫email
(務必再次檢查大小寫、是否有空格)
 *
聯繫電話 *
預計宣導地點(教室/禮堂...等) *
申請宣導日期
(若不確定日期可於備註欄註記月份即可)
MM
/
DD
/
YYYY
宣導年級 *
宣導時段(若拆場可逐場列出，偏鄉因考量路程關係建議約於10點後)  如:13:50－14:40 *
班級數與人數 / 拆場需求
(如:共3班60人/一起聽、拆五六年級兩場) *
學校是否有以下設備(可多選) *
Required
其他備註
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