新型コロナウイルス感染症の陽性報告フォーム
このアンケートフォームは、本校生徒および教職員の感染状況を速やかに把握するとともに、必要な情報を県教育委員会に報告するためのものです。医療機関のPCR検査等で陽性が確定した生徒・教職員は、速やかに下記フォームに回答するとともに可能な限り正確な情報を入力してください。
なお、この回答で得られた情報は、目的以外に使用いたしません。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
種別 *
陽性者氏名(カタカナ) *
性別 *
在籍クラス *
発症日(無症状の場合は検体採取日) *
MM
/
DD
/
YYYY
陽性判明日 *
MM
/
DD
/
YYYY
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 埼玉県 教育局 県立学校部 高校教育指導課. Report Abuse