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新型コロナウイルス感染症の陽性報告フォーム
このアンケートフォームは、本校生徒および教職員の感染状況を速やかに把握するとともに、必要な情報を県教育委員会に報告するためのものです。医療機関のPCR検査等で陽性が確定した生徒・教職員は、速やかに下記フォームに回答するとともに可能な限り正確な情報を入力してください。
なお、この回答で得られた情報は、目的以外に使用いたしません。
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* Indicates required question
種別
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生徒
教職員
陽性者氏名(カタカナ)
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Your answer
性別
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男性
女性
回答しない
在籍クラス
*
教職員
1年1組
1年2組
1年3組
1年4組
1年5組
1年6組
2年1組
2年2組
2年3組
2年4組
2年5組
3年1組
3年2組
3年3組
3年4組
3年5組
発症日(無症状の場合は検体採取日)
*
MM
/
DD
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YYYY
陽性判明日
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MM
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DD
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YYYY
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