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Lista de Espera del Condado de Pacifico para la vacuna de COVID-19
Complete esto solo si:
1) Califica para la Fase A1 (trabajador de salud, EMS) O
2) califica para la fase B1 (mayores de 65 años o ciertas personas mayores de 50 que viven en hogares multigeneracionales), Y
2) vive en el condado del Pacífico Sur
Complete este formulario para que se agrege a nuestra lista de espera. Una vez que tengamos más vacunas, llamaremos y programaremos citas para aquellos en la lista de espera en el orden en que fueron agregados a la lista de espera.
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afroamericano
indio americano
asiático
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Otro
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¿Tiene antecedentes conocidos de una reacción alérgica grave a esta vacuna o cualquier componente de la vacuna, como lípidos, cloruro de potasio, fosfato de potasio monobásico, clorato de sodio, fosfato de sodio dibásico, dihidrato y sacarosa?
*
si
No
En las últimas dos semanas, ¿ha dado positivo por COVID?
*
si
No
En las últimas 2 semanas, ¿ha estado expuesto a una persona que dio positivo por COVID a una distancia de 6 pies o menos durante más de 15 minutos sin el equipo de protección personal?
*
si
No
¿Ha tenido nuevas sintomas de fiebre, escalofríos, tos, SOB, dificultad para respirar, fatiga, dolores musculares / corporales, dolor de cabeza, nueva pérdida del gusto / olfato, dolor de garganta, náuseas, vómitos y diarrea?
*
si
No
En los últimos 90 días, ¿ha recibido terapia con anticuerpos pasivos como parte del tratamiento con COVID 19?
*
si
No
¿Está embarazada o amamantando o planea quedar embarazada?
*
si
No
¿Está usted inmunodeprimido o toma algún medicamento que afecte su sistema inmunológico?
*
si
No
¿Tiene un trastorno hemorrágico o está tomando un anticoagulante?
*
si
No
¿Tiene antecedentes de una reacción alérgica grave (anafilaxia) a otra vacuna o medicamento inyectable?
*
si
No
¿Ha recibido otras vacunas en las últimas 2 semanas?
*
si
No
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Teléfono de contacto de emergencia
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Medical del Estado
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