Torba na porodówkę. Ankieta dla kobiet

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Вітаємо !

Отримали вашу заявку на отримання безкоштовного набору в пологовий.

З лютого 2024 ми змінили умови отримання набору і будемо видавати його лише тим, хто найбільше цього потребує.

Будь ласка, заповніть цю форму і ми повідомимо вас про своє рішення листом на електронну пошту.

Pomoc organizowana jest przez Stowarzyszenie Rodziców i Przyjaciół Osób z Zespołem Downa "Tęcza" w Krakowie oraz Rodzinne Centrum Położnicze Koala

Email *

Record my email address with my response

Ваше ім'я і прізвище латиницею як у паспорті *

Ваша електронна пошта *

Ваш номер телефону *

Дата приїзду до Польщі *

YYYY

Ваше місто чи регіон в Україні *

Термін вагітності (в тижнях ) *

Адреса проживання в Кракові

Кількість осіб в родині, які мешкають разом з вами в Кракові

Хто мешкає разом з вами в Кракові?

Чоловік

Старша дитина ( або діти )

Батьки ( ваші або чоловіка)

Інші родичі

Мешкаю з людьми, які не входять до складу сім'ї

Мешкаю сама

Якщо маєте старших дітей, вкажіть вік

Ваше житло:

Орендоване

Надане для вас в безкоштовне користування

Спеціальне житло для біженців ( хостел, гуртожиток та ін)

Other:

Required

Якщо є наша важлива інформація , яку ви хотіли би про себе розповісти, напишіть тут

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy