ZÁUJEM O OČKOVANIE PROTI COVID-19
I. dávka: termín bude stanovený na základe záujmu obyvateľov vo vašej obci

II. dávka: 4-5 týždňov po I. dávke

Váš Lekár, s. r. o. ako poskytovateľ zdravotnej spoločnosti bude organizovať očkovanie vakcínou CORMINATY od PFIZER/BIONTECH pre všetkých záujemcov o vakcináciu vo veku 16+.

PREDBEŽNÁ REGISTRÁCIA JE MOŽNÁ VÝHRADNE CEZ TENTO ONLINE REGISTRAČNÝ FORMULÁR

Za rešpektovanie všetkých pokynov vopred ďakujeme!

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Miesto očkovania *
Napíšte obec, v ktorej máte záujem zaočkovať sa
Meno *
Priezvisko *
Rodné číslo *
Zadajte spolu bez lomky
Dátum narodenia *
MM
/
DD
/
YYYY
Pohlavie *
Ulica trvalého pobytu *
Popisné číslo *
PSČ *
Zadajte bez medzery (formát XXXXX)
Obec *
Výber poisťovne *
Číslo mobilného telefónu *
Zadajte v medzinárodnom formáte s predvoľbou, napr. +421 9XX XXX XXX
Emailová adresa *
Odoslaním registrácie sa zaväzujete, že vyplnené údaje su pravdivé *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms