Inschrijvingsformulier Chiro Blanden 2021-2022

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Dit formulier invullen is slechts de eerste stap van het inschrijvingsproces. Pas als het inschrijvingsgeld (€50) is gestort op BE74 7443 1109 0107 op naam 'Chirojeugd Blanden', is uw kind officieel ingeschreven!

Naam Lid *

Geslacht Lid *

Geboortedatum Lid (DD/MM/JJJ)

Groep Lid (https://chiroblanden.weebly.com/in-welke-groep-zit-ik.html) *

Adres Lid (Straat, huisnummer, postcode, plaats) *

Naam Contactpersoon 1 + Relatie tot Lid *

GSM Contactpersoon 1 *

E-mail Contactpersoon 1 *

Naam Contactpersoon 2 + Relatie tot Lid

GSM Contactpersoon 2

E-mail Contactpersoon 2

TEL Thuis

E-mail Lid(verplicht vanaf Keti)

GSM Lid

Naam + TEL Huisarts *

Datum laatste Tetanusvaccinatie *

Wij geven toestemming aan de leiding om bij hoogdringendheid aan het lid in kwestie een dosis via de apotheek vrij verkrijgbare koortswerende en pijnstillende medicatie toe te dienen? *

Nee

Heeft het lid allergieën of dient het op bepaalde tijdstippen geneesmiddelen te nemen?

Is er iets waar de leiding van op de hoogte moet zijn, waar de leiding zeker rekening mee moet houden?

Mogen er in chiroverband foto's of filmpjes van het lid worden gemaakt en op de (sociale) mediakanalen van Chiro Blanden worden geplaatst? *

Nee

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms