Questionnaire

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Questionnaire

Bienvenue à vous,

Merci d'avoir rempli la première étape, cependant j'ai encore besoin de certaines informations pour davantage cibler vos besoins et mieux comprendre votre problématique.

Ensuite il me sera possible de vous recommander un bilan personnalisé.

Merci beaucoup pour votre confiance.

A bientôt.

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Nom / Prénom

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Tel

Pour vous permettre de cibler le programme sur-mesure qui répondra précisément à vos attentes, je vous propose de prendre quelques minutes pour remplir ce questionnaire. Let's go !

Avez-vous déjà consommer des compléments alimentaires ?

oui

Non

Quel est votre profil ?

- de 18 ans

18 - 30 ans

30- 40 ans

40-50 ans

60 ans et +

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Suivez-vous une alimentation particulière ?

Je mange de tout

Je mange sans gluten

Je suis vegan

Je suis végétarienne

Je suis flexitarienne

J'allaite

Allergies alimentaires

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Fumez-vous ?

Oui

Non

Occasionnellement

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Parlons de vos préoccupations, à la fin de cette série de questions, nous pourrons vous dire quel programme de micronutrition répondra à mieux à vos besoins.

Je suis stressé.e ou fatigué.e

J'ai des problèmes de sommeil, j'ai du mal à me réveiller et à tenir toute la journée

Je digère mal et suis souvent ballonné.e

Je m'endors rapidement mais je me réveille souvent la nuit, en particulier entre 1h et 3h du matin

Je suis particulièrement stressé.e

Je manque d'énergie, sans forcément avoir de problèmes de sommeil

Je suis souvent malade et je souhaite renforcer mon système immunitaire

Malade lors des changements de saison

Transit normal ( 1 selle/jour )

Transit irrégulier

Other:

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Votre système hormonal et vous ?

Je souhaite réguler mon cycle et atténuer les désagréments liés au syndrôme prémenstruel ( crampes, SPM, irritabilité )

Je suis en (pré-)ménopause

Je suis facilement irritable et je souhaite atténuer les symptômes liés à la ménopause

Other:

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Je souhaite agir sur ma silhouette

Je souhaite perdre du poids sur tout le corps

J'ai de la cellulite, j'ai tendance à gonfler sur le bas du corps à faire de la rétention d'eau et d'avoir les jambes lourdes

M'affiner au niveau de la ceinture abdominale et dégonfler

Mon transit est normal ( 1 selle/jour )

Mon transit est irrégulier

J'ai le syndrôme du colon irritable

J'ai tendance à stocker de la graisse au niveau du ventre et à prendre au niveau des hanches

Other:

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Combien de kilos aimeriez-vous perdre ?

Entre 0 et 5 kilos

Entre 5 et 10 kilos

Plus de 10 kilos

Other:

Comment décririez-vous votre alimentation?

Saine et équilibrée mais stricte

Saine et équilibrée avec des moments de plaisir

Aucune attention

Déséquilibrée

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Pensez-vous avoir un bon équilibre alimentaire ? Si non, merci de me préciser votre pourquoi.

Avez-vous tendance à grignoter entre les repas?

Oui

sucré

salé

Non

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En moyenne, combien faites-vous d'extra par semaine ?

( Resto, repas copieux, fast-food, sorties ... )

Buvez-vous de l'eau ?

En moyenne 1,5 L par jour

Pas assez

Quand j'y pense

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Buvez-vous des boissons gazeuses sucrées ?

Tout les jours

Plusieurs fois par semaine

En extra

Rarement

Jamais

Non, à part des eaux gazeuses

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Buvez-vous de l'alcool ?

Tout les jours

Plusieurs fois par semaine

A l'occasion

Jamais

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Buvez-vous du café ?

Entre 1 et 3/jours

Plus

Jamais

Other:

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Buvez-vous des tisanes, thé ?

Entre 1 à 3 fois/jour

Plus

Jamais

Other:

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Etes-vous prête à vous challenger pour perdre du poids ? et d'être accompagnée ?

Pratiquez-vous ou comptez-vous pratiquer une activité sportive ?

Moins d'une fois par semaine

1 à 2 fois par semaine

+ de 3 fois par semaine

Je souhaite m'y mettre

Other:

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Avez-vous un traitement médical ?

Etes-vous sous anti-coagulants ?

Etes-vous diabétique ?

Etes-vous sous anti-dépresseurs ?

0 points

Avez-vous des problèmes de thyroïde ?

Autres problèmes de santé, que je devrais savoir ? Un traitement particulier, allergies ...

Pour finir, souhaitez-vous une routine personnalisée pour votre visage et corps adaptée à vos besoins ?

J'ai ma routine beauté et cela me convient

Je souhaiterai connaitre ma routine beauté personnalisée adaptée à mon type de peau

Je souhaiterai connaitre ma routine capillaire personnalisée adaptée à mon cuir chevelu

Je souhaiterai découvrir l'ensemble de vos marques partenaires

Other:

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Merci d'avoir répondu à mon questionnaire.Avez-vous des suggestions ?

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