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仮予約申込フォーム
ご入力いただいた情報を基に、予約担当より3営業日以内に折り返しご連絡を差し上げます。
折返しの連絡をもって、ご予約の日時確定となりますので、ご連絡をお待ちください。
入力内容に誤りがないようお願いいたします。
なお、入力頂いたメールアドレスへ『kenshinyoyaku@kawagoe-yobou.jp
』より
送信完了メールが届きますので、そちらも併せてご確認ください。
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受診希望コース
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協会けんぽの補助を利用した人間ドック
（生活習慣病予防健診）一般健診
（生活習慣病予防健診）一般健診＋付加健診
子宮頸がん検診
乳がん検診
肝炎ウイルス検診
Required
希望オプションコース
*
追加希望のオプション項目があれば入力してください。
例：脳ドック、胸部CT、個別がん乳がん検診 など
詳細な項目は折返しのご連絡時に確認させていただきます。
脳ドック（脳MRI、MRA、頚動脈エコー）
CT検査
胃カメラ（月曜日・火曜日・木曜日のみ）
腫瘍マーカー
オプション不要
Other:
Required
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