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訪問歯科診療 申込みフォーム
当院の訪問歯科診療については
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訪問歯科診療の申込後1〜2診療日中に当院から
電話にて
ご連絡いたします
電話番号の入力間違い
にご注意ください
1〜2診療日中に連絡がない場合は、お手数ですが再度申し込み手続きをお願いいたします
不明な点がございましたら、当院(TEL0120-12-8020)まで直接ご連絡ください
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自宅
施設・病院
種別
自宅
施設・病院
種別
施設名・病院名
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訪問先住所
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往診車の駐車スペースの有無
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あり
なし
駐車スペース
あり
なし
駐車スペース
主たる介護者の氏名
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主たる介護者の続柄
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主たる介護者の電話番号
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現在気になっているお口の中の症状(主訴)
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入れ歯が痛い・入れ歯を作りたい
歯が痛い
歯ぐきが痛い・腫れている
口腔ケア希望
摂食嚥下リハビリ希望
Other:
Required
歯科医院への通院が困難である理由
*
脳梗塞
脳出血
圧迫骨折
認知症
選択肢 5
Other:
Required
要介護度
*
なし
要支援1
要支援2
要介護1
要介護2
要介護3
要介護4
要介護5
担当のケアマネージャー
いる
いない
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