練習会(スタッフ.TO.観戦)参加申込フォーム
開催日: 2022年 5月 29日 デュアスロンレース形式
開催地: 寒河江市 グリバーさがえ
お問い合わせ: 090-3121-0434 yutakakk@plum.palla.or.jp 担当:加藤豊
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氏名 *
シメイ(フリガナ) *
カタカナで記入ください
メールアドレス *
ご案内メールを送らせていただきます。
性別 *
生年月日(西暦) *
MM
/
DD
/
YYYY
年齢 *
2022年12月31日現在の年齢 例)40   *数字のみ記入ください
郵便番号
例) 998-0031
住所 *
記入いただいた住所への郵送物はありません
携帯電話 半角)090-1234-5678
練習会当日 連絡のつく番号をご記入ください。
JTU登録番号または学連登録番号 
未登録の場合は記入不要です。
血液型 例:A型 RH+ 
わかる範囲で結構です。 例) A RH+
所属協会.団体.学校名 *
例) 山形県トライアスロン協会
スタッフ.TO.観戦 *
スタッフ.TOは抗原検査無償です。 観戦のみの場合 抗原検査は有償になります。
同伴者名
同伴者は最小限でお願いします。検温.抗原検査(実費1.000円程度)にご協力ください
参加いただける時間(スタッフ.TO)
既往症等 練習会にあたり主催者にしていてもらいたいこと
持病.既往症 アレルギー等 
誓約書への同意 (参加にあたって必須です) *
当日 受付にて誓約書に自署サインインいただきます。 未成年の方は保護者の方のサイン必要です。(当日保護者様が来場されない場合のみ郵送対応いたします) 保険は選手と同等のものです。
Required
誓約書
誓約書
私は、山形県トライアスロン協会主催の練習会/開催日:2022年5月29日)(以下、練習会と略す)」への参加にあたり、下記のことを誓います。
1.〔規則の遵守義務と自己管理責任〕私は、練習会が公共施設等を借用して行われるため、練習会主催者(以下、主催者と略す)が設けたすべての規約・規則・指示を遵守し、私個人の責任において安全管理・健康管理に十分な注意をはらい練習会に参加し、万一、体調などに異常が生じた場合はすみやかに活動を中止することを誓います。
2.〔競技特性の理解と参加適性〕私は練習会会場が、気候に不安定な要素の多い屋外を含む複数の箇所に設定されるため、緊急時の救護あるいは対応に支障をきたす可能性が高いことを良く理解しております。現在、私の健康状態は良好であり練習会へ参加に何も問題を生じることは予想されません。さらに私は、練習会日より1年以内に医師の健康診断の結果健康であることが確認されています。また、アレルギー体質、過敏症などの特異体質や既往症など、さらには宗教上その他の理由などにより、練習会スタッフが緊急医療のために知っておいてほしいことがある場合には、事前に記録会主催者に書面で申告いたします。なお、体調の悪い場合には自主的に参加を取りやめます。
3.〔競技の中止勧告遵守と応急処置〕私は、主催者より競技の参加・続行に支障があると判断された場合、主催者の競技中止勧告を受け入れます。また練習会開催中に負傷したり、事故に遭遇し、あるいは発病した場合には、医師および主催者が私に対し応急処置を施すことを承諾し、その応急処置の方法および結果に対しても異議をとなえません。
4.〔負傷・死亡事故・疾病の免責〕私は、練習会および付帯行事の開催中の負傷や疾病等への感染・発症した場合、また、これに基づいた後遺症が発生した場合、あるいは死亡した場合においても、その原因のいかんを問わず、練習会に係わるすべての関係者に対する責任を免除いたします。また、私に対する補償は記録会に掛けられた傷害保険の範囲内(入院1日5,000円、通院1日3,000円、死亡・後遺障害 最大1,210万円)であることを確認了承いたします。従って、私はここに、私自身、私の遺言執行人、管財人、相続人、近親者などのいずれかからも、私が被った一切の傷病について賠償請求、訴訟の提起およびそれらのための弁護士費用などの支払い請求を行わないことを誓います。
5.〔不可抗力事項の免責〕私は、気象状況の悪化および競技環境の不良など、記録会主催者の責に帰すべからざる事由により、練習会が中止になった場合、または競技内容に変更があった場合、さらには競技用具を含む携行品の紛失・破損・盗難などが生じた場合においても、主催者に対しその責任を追求しないこと並びに練習会への参加のために要した諸経費(参加費を含む)の支払い請求を一切行わないことを誓います。
6.〔肖像権などの広報使用と商業的利用〕私は、私の肖像・氏名・住所・年齢・競技歴などが、記録会に関連する広報物全般および報道・情報メディアにおいて使用されることを了承し、これらに付随して主催者・管轄競技団体が制作する印刷物・ビデオ・情報メディアによる商業的利用を承諾いたします。
7.〔親族の参加承諾と専属管轄件〕私は、私の家族・親族または保護者が、本誓約書にもとづく記録会の内容を理解了承し、私の練習会参加を承諾していることを誓います。
8.新型コロナウイルス感染症対策について 私は練習会時開催日の2週間前より体温測定記録し 感染者.感染を疑われる人との接触.行動を行わないことを誓います。練習会主催者が求める 練習会会場入場前の検温.問診の報告.会場での検温.検査に協力いたします。体調不良.体温が37.5℃以上の場合 また 同行者.同居人に体調不良.体温37.5℃以上の人がいる場合参加を中止いたします。練習会終了後2週間以内に感染が分かった場合.すみやかに練習会主催者に報告いたします。
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