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校園生活問卷調查表
親愛的同學你好:
同學之間常有一些衝突及吵架是難免的,但也可能有一些持續性不愉快的言語或是經常性的肢體動作,使你會對學校環境產生不信任或害怕,希望透過你的作答,讓我們瞭解你或同學所遭遇的困難,並儘速協助你解決問題,我們會對你所提供的資料給予絶對保密與審慎關懷,謝謝你的合作。
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* Indicates required question
一、基本資料
我的姓名:
*
Your answer
我的性別
*
男
女
我的性別
男
女
我的性別
我目前就讀
*
五年級
六年級
我目前就讀
五年級
六年級
我目前就讀
二、友善校園環境調查
請以你過去6個月迄今,就下列各題發生的頻率進行點選。
*
完全沒有
曾經有1~2次
每月2~3次
每周2~3次
每天一次(含以上)
過去6個月內,我曾經被同學毆打
過去6個月內,我曾經被同學勒索金錢或物品
過去6個月內,同學曾經聯合不理我
過去6個月內,我曾經被同學惡意的語言恐嚇或威脅
過去6個月內,同學曾經說我壞話
過去6個月內,我曾經被同學在網路上欺負
過去6個月內,我曾經被校長或老師毆打、言語攻擊或欺負
過去6個月內,我曾經看到有同學發生上述1~7項行為
完全沒有
曾經有1~2次
每月2~3次
每周2~3次
每天一次(含以上)
過去6個月內,我曾經被同學毆打
過去6個月內,我曾經被同學勒索金錢或物品
過去6個月內,同學曾經聯合不理我
過去6個月內,我曾經被同學惡意的語言恐嚇或威脅
過去6個月內,同學曾經說我壞話
過去6個月內,我曾經被同學在網路上欺負
過去6個月內,我曾經被校長或老師毆打、言語攻擊或欺負
過去6個月內,我曾經看到有同學發生上述1~7項行為
如你知道有發生上述曾經被傷害的同學,你是否願意幫助他們,提供他們的姓名及受害型態,有利於學校能快速的協助他們走出陰霾。
被傷害同學姓名:
Your answer
被傷害時間:
Your answer
被傷害方式:
被毆打
被勒索
被孤立排擠
被言語恐嚇威脅
被謠言中傷
被網路傷害
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