긴급치료비 지원 신청
서류 제출 전 간단한 신청 양식입니다.
신청서와 기타 서류는 재단 홈페이지에서 다운 받아 별도로 우편으로 보내주셔야 접수됩니다.

긴급 치료비 지원 사업은 상시 모집입니다. 
* 외래치료비 지원 포함 총 3회 지원 받을 수 있으며, 긴급치료비 지원은 연 1회 지원 받을 수 있습니다.
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환아명 *
연락처 *
연락가능한 보호자 연락처 ex)010-1234-5678
이메일 주소 *
생년월일 *
(예시)123456-*******
진단명 *
진료병원 *
현재 진료 중인 병원
진단일 혹은 재발일 *
최초 진단일 ex) 20xx.xx.xx
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긴급치료비 지원여부 *
현재 가정에서 가장 어려운 문제 *
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