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書籍『10歳からのカラダ・性・ココロのいろいろブック』（ほるぷ出版） お申込みフォーム
変わるカラダのいろいろ編、性とココロのいろいろ編の2冊セットで、児童館、フリースクール、こども食堂、児童養護施設、母子生活支援施設など小学校中学年～中学生の子どもが集まる場所に寄贈します。
※その施設で働いている方、ボランティアや利用者の保護者など、直接関わりがある方からのお申し込みに限ります。
※施設のスタッフのご了承を得てから、ご記入をお願いします。
※学校など図書購入の予算がある施設には寄贈はしておりません。特別なご事情などありましたらご相談ください。
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本のお届け先施設の名称
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施設の種類
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児童養護施設
児童館
こども食堂
フリースクール
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お申込者とお届け先施設の関係
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施設で働いている
施設でボランティアをしている
利用者、利用者の保護者
Other:
お届け先施設に、書籍贈呈について伝えましたか？
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伝え済みで、書籍の贈呈について了承してもらっている
その施設では、子どもたち（小学校中学年～中学生）がこの書籍を手に取れるように置いていただけますか。
*
はい
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お申込者ご氏名
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お申込者メールアドレス
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書籍の送り先
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なるべく施設の住所をお願いします。難しい場合は、申込者さまに送りますので、直接お届けください。
施設に直接
申込者の住所
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書籍の送り先住所
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郵便番号もお願いします
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書籍の送り先の電話番号
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書籍をどのようにご活用いただけるかおしえてください。質問がある場合も、こちらにご記載お願いします。
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