のりこ歯科医院問診票
のりこ歯科医院にご予約ありがとうございます。問診票の送信だけでは予約は成立しませんので、ご予約後に問診票を送信ください。ネット予約はこちらから。

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住所 *
例：123-4567 佐賀県武雄市北方町大崎123−1
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例：080-1234-5678　携帯をお持ちでない方は家の電話番号をご記入ください
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家族構成 *
当院をお知りになった理由を教えてください *
インターネットで検索してを選択された方は、その他に検索ワードもご記入ください
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どうなさいましたか？ *
その他の歯の痛みを選択された方はその他にも症状をご記入ください
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治療についてのご希望を教えてください *
治療を終えたい時期や、通院しやすい曜日や時間帯はその他にご記入ください
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今回の治療についてのご希望を教えてください *
次の項目で重要視している順に並べてください。
①丈夫さ（詰め物・被せ物・入れ歯などができるだけ長く持つこと）
②再発リスク（虫歯や歯周病の再発をできるだけ防ぐ）
③美しさ（綺麗な歯並びや白い自然な歯）
④噛む魅力（自分の歯と同じように噛める）
⑤安全性（アレルギーの心配がなく、できるだけ体にとって安全）

 *
例：　２３１４５
費用についてのご希望は？ *
前回の歯科治療はどこで受けられましたか？ *
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それは何年何月ごろですか？
他院で治療された時の感想は？
現在の健康状態は？ *
不良を選択された方はその他に症状を具体的にご記入ください
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女性の方に質問です。あてはまるものにチェックをお願いします。
妊娠中を選択された方はその他に何ヶ月かご記入ください
今までにかかった病気などは？ *
※正しい申告がない場合、正確な診断・治療ができない場合がございます
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ペースメーカを使用されていますか？ *
薬のアレルギーはありますか？ *
あるを選択された方は、その他に薬名をご記入ください
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食べ物のアレルギーはありますか？ *
あるを選択された方は、その他に薬名をご記入ください
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