Formulaire pour une demande pour un suivi en psychoéducation

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Le service de psychoéducation est offert par une psychoéducatrice, membre de l’ordre des psychoéducateurs, psychoéducatrices du Québec.

Le service se traduit par des rencontres familiales, parentales et individuelles auprès des familles de la MRC du Haut-St-François qui sont membres de la Relève.

Délai pour une réponse de 24 à 48h ouvrable, heures de bureau.

Prendre note que cette page n’est pas utilisée à des fins d’ordre clinique. Si vous vivez une situation urgente veuillez contacter l’urgence sociale en composant le 8-1-1 option 2.

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The psychoeducation service is provided by a psychoeducator who is a member of the Ordre des psychoéducateurs et psychoéducatrices du Québec.

The service takes the form of family, parental and individual consultations with families in the Haut-St-François MRC who are members of La Relève.

The response time is 24 to 48 business hours.

Please note that this page is not intended for clinical purposes. If you are experiencing an urgent situation, please contact the social emergency service at 8-1-1 option 2.

Email *

Prénom et nom du parent

Parent's name

Date de naissance du parent

Parent's birthdate

Pronoms(elle/il/iel)

Pronouns(she/he/they)

Situation maritale
Marital situation
*

Marié.e / conjoint.e de fait // Married / common-law

Séparé.e / divorcé.e // Separated / divorced

Célibataire // Single

Famille recomposée // Blended family

Prénom et nom de l'enfant

Child's name

Date de naissance de l'enfant

Child's birthdate

Adresse de votre domicile principal

Address of your main residence

Adresse courriel

Email Address

Numéro de téléphone

Phone number

Acceptez-vous que la psychoéducatrice laisse un message sur votre boite vocale?

Do you agree to let the psychoeducator leave a message on your voice mail?

Oui / Yes

Non / No

Votre revenu brut annuel * votre relevé d'impôt vous sera demandé comme preuve de revenu

Your gross annual income
* Your tax statement will be requested as proof of income.

Moins de 14 999 $ : 10 $/rencontre // Less than $14,999: $10/meeting

15 000 à 24 999 $ : 15 $/rencontre // 15,000 to $24,999: $15/meeting

25 000 à 34 999 $ : 25 $/rencontre // 25,000 to $34,999: $25/meeting

35 000 à 44 999 $ : 35 $/rencontre // 35,000 to $44,999: $35/meeting

45 000 et plus $ : 50 $/rencontre // 45,000 and over: $50/meeting

Avez-vous accès à des assurances privées ou PAE?
Do you have access to private insurance or EAP?
*

Oui / Yes

Non / No

La demande est pour un suivi
The request is for a follow-up
*

Familial

Parental

Individuel (14 à 21 ans) / Individual (ages 14 to 21)

Required

Les raisons de consultation
Reasons for consulting
*

Où avez-vous entendu parler du service de psychoéducation *

Facebook de La Relève

Site internet de La Relève

J'ai été référé par un.e professionnel.le

Bouche à oreille

Other:

Required

Si vous avez écrit autre, svp précisez

If you wrote other, please specify

Quelles sont vos disponibilités pour les rencontres ?

When are you available for meetings?

De jour / by day

fin de journée (après 14h30) / end of day (after 2:30pm)

En soirée / In the evening (pour l'instant, il y a une liste d'attente pour des disponibilités exclusivement en soirée / for the moment, there is a waiting list for evening-only availability)

Peu importe / it doesn't matter

Required

Commentaires /comments

Si vous avez des besoins particuliers, n'hésitez pas à nous en faire part!

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If you have any special requirements, please let us know!

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.

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