LE DEPISTAGE ET LA PRISE EN CHARGE DES HEPATITES EN OCCITANIE 
La Coordination Hépatites vous remercie de bien vouloir remplir le questionnaire suivant pour chaque personne bénéficiant d’un Fibroscan. Le code du Fibroscan est demandé pour ne pas oublier de saisir les données concernant chaque personne. Le questionnaire est essentiellement destiné à recueillir des données contextuelles. Il est anonyme.
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Structure : *
S’il s’agit d’une action « Hors les murs » de votre structure, merci de préciser le lieu :
Ville : *
Date de l'examen : *
MM
/
DD
/
YYYY
Code Fibroscan : *
Sexe : *
Année de naissance : *
Lieu de vie principal : *
Période d'incarcération antérieure : *
Type de revenu principal : *
Addiction principale ayant motivé la prise en charge dans la structure : *
Pratique injectée : *
Valeur médiane (kPa) *
Motif de la réalisation du Fibroscan  : *
Vaccination VHB : *
Remarques :
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