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【阿南高校】新型コロナウイルス感染等の連絡フォーム
阿南高等学校の生徒感染報告のための専用Googleフォームです。
入力だけでなく、平日午前8時から17時30分に学校へ電話連絡（０２６０－２２－２０５２）をお願いします。
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* Indicates required question
この報告をする方は誰ですか。
*
保護者
生徒本人（保護者がどうしても連絡できない場合のみ）
Other:
生徒クラス
*
１A
１B
２A
２B
３A
３B
生徒氏名
*
Your answer
生徒年齢
*
15歳
16歳
17歳
18歳
性別
*
男
女
保護者氏名
*
Your answer
住所
*
Your answer
報告理由
*
新型コロナウイルスに感染した
濃厚接触者と特定された
Other:
出席停止の期間（〇月〇日～〇月〇日）
*
Your answer
最終登校日（クラブ活動等による登校含む）
*
MM
/
DD
/
YYYY
（感染した生徒のみ）生徒本人の現在の措置
*
入院中
自宅療養
家族構成（例：母、妹、祖母など）
*
Your answer
家族の就学状況（例：弟 下條中2年 など）
*
Your answer
家族の感染の有無
*
Your answer
検査日
MM
/
DD
/
YYYY
検査時間
Time
:
AM
PM
（感染したもののみ）発症日
MM
/
DD
/
YYYY
受診医療機関名（家族または本人）
*
Your answer
生徒本人の症状
*
症状あり
症状があったが現在はない
症状なし
経過についてできるだけ詳しく入力してください。（発症した日と時間、症状、医療機関を受診した日時、発症時の状況、現在の状況など）
*
Your answer
（感染したもののみ）考えられる感染経路
家庭内感染
学校での感染
感染経路がわからない
Other:
Clear selection
（感染した者のみ）家族の症状について入力してください。
Your answer
最終登校日に「マスクなしで15分間両手を広げた距離内で、接触したり会話した学校関係者」の氏名をすべて入力してください。いない場合は「なし」と入力してください。
*
Your answer
主な連絡先 電話番号
*
Your answer
特に学校に連絡したいこと
Your answer
担任から後日連絡が行きますので、電話に出られるようにしておいてください。
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