やまもと小児科WEB問診票
診察予約が取れている方は、診察前に受診される患者さんの情報の記入、送信をお願いします。
この問診票を送信しただけでは予約は取れていませんのでご注意ください。

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氏名（ひらがな） *
保険証内容の変更 *
く診察券番号 *
お手元の診察券番号を半角数字で入力してください。紛失、診察券番号が分からない場合は「0」とご記入ください。
生年月日
MM
/
DD
/
YYYY
現在の体温(℃) *
診察前にも体温をお計り頂き、診察時に院長へお伝えください。
家族の方で発熱、かぜ症状の人はおられますか？ *
上の質問で「いる」と回答された方は、どなたでどのような症状ですか？
現在の体重(㎏)
症状・経過 *
わかる範囲で、なるべく時系列でお書きください。
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