Onderzoek Gesprekstool Een Ander Gesprek

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Voor onderzoek dat wij verrichten onder huisartsenpraktijken in Nederland, over de inzet van de gesprekstool 'Een Ander Gesprek', vragen wij u om aan te geven of u hieraan wilt deelnemen en/of meer informatie over dit onderzoek wenst te ontvangen. Uw gegevens worden vanzelfsprekend niet met derden gedeeld.

1. Geef aan of u deel wilt nemen aan het onderzoek en/of meer informatie wenst over het onderzoek.
*

Ik wil graag deelnemen aan het onderzoek.

Ik wil graag meer informatie over het onderzoek.

Other:

Required

2. Wat is uw rol in de huisartspraktijk?
*

Doktersassistent

Huisarts

Patiënt

Physician Assistent

Praktijkondersteuner

Praktijkverpleegkundige

Verpleegkundig Specialist

Other:

Required

3. In welke plaats is de huisartspraktijk waar u werkzaam bent, of gebruik van maakt, gevestigd?
*

4. Wat is uw naam?
*

5. Wat is het e-mailadres waarop wij u kunnen bereiken?
*

6. Wat is het telefoonnummer waarop wij u kunnen bereiken?

Dank voor het invullen van deze korte vragenlijst. Wij nemen spoedig contact met u op.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy