Formulaire de déclaration de panne et demande de remboursement
Afin de vous faire rembourser une anomalie de fonctionnement sur l'une de nos machines, merci de remplir complètement ce formulaire.
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Enseigne et nom de la résidence *
Jour et heure précise de la panne *
Montant du remboursement demandé *
Nom et Prénom *
Numéro de téléphone portable *
email *
Votre adresse et N° de boite aux lettres
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Code Postal *
Ville *
Matériel concerné par le dysfonctionnement
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Numéro de la machine concernée
Descriptif du dysfonctionnement 
(Décrire ce que vous avez fait depuis l’arrivée dans la laverie et ce que vous avez constaté)
*
Message complet écrit sur la machine ( chiffres et/ ou code erreur ) 
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Paiement en :
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Si paiement en CB, nom de votre banque
Type de carte bancaire
Marque de votre Carte Bancaire (ex: Electron, Cleo etc...)
4 derniers chiffres de votre CB
Date expiration
Si le formulaire est  rempli de manière incomplète et sans descriptif détaillé de la panne rencontrée , il n’y aura pas de remboursement . Les remboursements se feront uniquement par chèque sous quinzaine.

Merci pour votre aide.
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