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自然体験チポリーノ申込書
自然体験チポリーノにご参加いただく方向けの利用申込書兼誓約書です。ご記入よろしくお願いします。
【
自然体験チポリーノ事業概要
】
事業内容：子ども向け自然体験活動
主催 ：椎葉村地域振興課
企画運営：合同会社ミミスマス
主担当 ：池田文
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個人情報の取扱い①
記載していただいた個人情報は、本活動の運営業務以外には使用しません。取得した個人情報は管理責任者を定め、紛失や漏洩などが発生しないよう積極的な安全対策を実施致します。
*
個人情報の取扱い①に同意します。
個人情報の取扱い②
活動中の様子を写真撮影する場合がございます。本活動に関するwebページやブログ、SNS等で公開することがありますので、可能な限り提供にご協力ください。
*
個人情報の取扱い②に同意します。
個人情報の取扱い②に同意しません。
Other:
代表保護者氏名
【記入例】那須 大八郎(なすだいはちろう)
*
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現住所
【記入例】883-1601
東臼杵郡椎葉村下福良1752-1
*
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LINE ID
【補足】日々の連絡等は基本的にLINEで行います。LINEプロフィール画面で「IDによる友だち追加を許可」にしていただけると事務局より友達申請させていただきます。
*
Your answer
お名前と電話番号
【記入例】大八郎(050-3749-8354)
*
Your answer
お名前と緊急連絡先番号
【記入例】
鶴富姫(050-3749-8354)
*
Your answer
ご家族の状況
【記入例】
那須大八郎(父)34歳・会社役員
那須鶴富姫(母)33歳・家事手伝い
那須染五郎(子)4歳・上椎葉児童館
*
Your answer
参加児童氏名
【記入例】
那須 大八郎 (なす だいはちろう)
*
Your answer
参加児童生年月日
*
MM
/
DD
/
YYYY
既往歴
【補足】
これまでにかかった病気。これまでかかったことのある病気や手術など。ない場合は「無し」とご記入ください。
*
Your answer
基礎疾患
【補足】
無い場合は無しと回答ください。
*
Your answer
アレルギーの有無
【補足】
無い場合は無しと回答ください。
*
Your answer
排泄の自立
*
自分でできる
Other:
希望する参加頻度
*
平日1日、休日1日の計2日/週
平日1日のみ
休日1日のみ
Other:
お子さまの心身において気になること、配慮してほしいこと、お子さまの性格等、その他自由記入。
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