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【電話診療】元住吉こころみクリニック 電話診療受付フォーム【かかりつけ限定】
元住吉こころみクリニックのかかりつけ患者様のみ、電話診療を行っています。
大変心苦しいのですが、医療費の自己負担分と別に1000円（税別）の保険外併用療養費をお願いしております。ご理解のほど、よろしくお願いします。
また入力項目が非常に多くて申し訳ないのですが、間違いをなくすために情報の記入をお願いします。
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ご相談内容
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心療内科の患者様は、治療上の理由から、コロナ感染関連でやむを得ない事情のみ電話診療対応させていただきます。ご不明点あれば、クリニックまでご連絡（044-789-8881）ください。
内科
心療内科 （濃厚接触or発熱・コロナ陽性）
電話番号（診察でのご連絡先）
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診察券番号（記号のみ）
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氏名
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生年月日
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例えば、１９７８年２月４日であれば「19780204」と、ご入力ください。
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郵便番号
*
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住所
*
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保険証 記号
番号等の記載がない方は、空欄のままでお願いします。
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保険証 番号等
*
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保険証 保険者番号
*
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保険証の変更
*
前回受診時から保険証番号の変更があった場合は「あり」を、変更がない場合は「なし」をチェックしてください。保険証番号の変更が「あり」の場合は、後日クリニックからメールをお送りしますので、そのメールに対する返信で保険証の写真をお送りください。
なし
あり
他にお持ちの医療証
*
なし
あり
公費負担者番号
他に医療証をお持ちのみご記入ください。お持ちでない方は空欄にしてください。
Your answer
受給者番号
他に医療証をお持ちのみご記入ください。お持ちでない方は空欄にしてください。
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個人情報の取り扱いについての確認
*
当院での受診後、薬局での受け渡しにあたりまして、処方に必要となる最低限の個人情報の同意（氏名・電話番号・保険証情報・必要な場合は住所）について確認させていただきます。ご同意難しい場合は、処方箋の郵送のみの対応とさせていただきます。
同意する （薬局へ処方箋FAXを希望する）
同意しない（処方箋の郵送を希望する） ※お薬の受け渡しは最短で2～3日後となります
処方箋受け取り希望薬局名
*
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薬局郵便番号
*
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薬局郵便住所
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薬局FAX番号
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