体調チェックシート(11/12以降、会場入場前までに送信ください
※選手・同行者全員分記載をお願いします
こちらのチェックシートは感染症対策にのみ使用します。2週間経過後データは破棄いたします。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
氏名 *
ご住所 *
緊急連絡先 *
①大会前日に 「37.5℃」以上の発熱があったか *
Required
②過去二週間、 平熱を超える発熱 *
Required
③ 過去二週間、 咳(せき)、のどの痛みなど風邪の症状 *
Required
④過去二週間、  だるさ(倦怠感)、息苦しさ(呼吸困難) *
Required
⑤過去二週間、  嗅覚や味覚の異常 *
Required
⑥過去二週間、体が重く感じる、疲れやすい等 *
Required
⑦過去二週間、新型コロナウイルス感染症陽性とされた者との濃厚接触 *
Required
⑧過去二週間、同居家族や身近な知人に感染を疑われる方がいる *
Required
⑨過去二週間以内に政府から入国制限、入国後の観察期間を必要とされている国、地域等への渡航又は当該在住者との濃厚接触、緊急事態宣言区域への渡航があったか、または国内の緊急事態宣言区に居住している *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy