JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
แบบคำร้องแจ้งการขอรับบริการทางออนไลน์
องค์การบริหารส่วนตำบลคอกควาย ต.คอกควาย อ.บ้านไร่ จ.อุทัยธานี 61140 โทร.056-984271
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
ชื่อ - สกุล
*
Your answer
เพศ
*
ชาย
หญิง
อายุ
*
20 - 30 ปี
31 - 40 ปี
41 - 50 ปี
51 - 60 ปี
61 ปีขึ้นไป
ที่อยู่
*
Your answer
หมายเลขโทรศัพท์ (เพื่อสอบถามเพิ่มเติมหรือแจ้งผลการดำเนินงาน)
*
Your answer
แจ้งเรื่องที่ต้องการให้บริการ
*
การขอน้ำอุปโภค บริโภค
การซ่อมระบบไฟฟ้าส่องสว่าง
การช่วยเหลือสาธารณะภัย (ภัยแล้ง , วาตภัย , อัคคีภัย , อุทกภัย )
Other:
พื้นที่ที่ต้องการให้บริการ
*
Your answer
วันที่แจ้งเรื่องขอรับบริการ
*
MM
/
DD
/
YYYY
ข้อเสนอแนะ
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
