臺南市私立樂活屋老人長期照顧中心(養護型)         探訪客用「因應 COVID-19 疫情健康聲明卡」暨預約探視
發佈日期：110 年 05 月 27 日
更新日期：110 年 08 月 16 日
一、因應全國疫情警戒標準調降第二級，依據衛生福利部及台南市政府 110.08.13公布之防疫政策，請配合以下措施及資料填寫。
二、探訪採事前預約制、實聯制， 須填報表格內預約探訪日期及時間，探訪時每人須出示 3 日內採檢之自費病毒核酸檢驗（PCR）陰性證明。
三、每日開放探訪時間：14:00-15:00，每次 20 分鐘，每位住民每次訪視不得超過3 人。
四、各位家屬請於進入機構前，務必填完自我健康聲明並送出回傳，我們會幫您確認探視日期及時間並完成預約，請等候通知。
五、請務必誠實填寫紀錄，如因隱匿而造成日後防疫破口，將追究責任。
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日期 *
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探訪人姓名 *
連絡電話 *
受訪人姓名 *
關係 *
體溫 *
1、職業別 *
2、是否已經施打過 COVID-19 疫苗第一劑 *
3、是否已經施打過 COVID-19 疫苗第二劑 *
4、是否具有 3 日內 COVID-19 檢驗陰性證明? *
5、COVID-19 檢驗採檢日期 *
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6、最近 14 日內旅遊史? （最近 14 日內曾至國外差旅暫勿探視） *
7、最近 14 日內是否有下列症狀？（最近 14 日內曾有疑似感染症狀暫勿探視） *
8、最近 14 日內曾經就醫?（最近 14 日內曾因疑似感染症狀就醫暫勿探視） *
9、最近 14 日內曾經就醫日期
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10、最近 14 日內曾經就醫院所/科別
11、最近 1 個月內群聚史?（最近 14 日內曾有相關群聚史暫勿探視） *
12、最近 14 日內接觸史?（最近 14 日內曾有相關接觸史暫勿探視） *
13、預約探訪日期→審核資料→符合探訪條件→電話及 LINE 通知 *
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13、預約探訪日期→審核資料→符合探訪條件→電話及 LINE 通知 *
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