Karta zgłoszenia uczestnictwa

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Email *

Dane uczestnika

Imię *

Nazwisko *

Tytuł/stopień *

Adres do korespondencji

Uczelnia/Instytucja *

Kierunek *

Katedra/Instytut/Zakład *

Adres: ulica, numer, kod pocztowy, miejscowość *

Telefon *

Forma uczestnictwa w konferencji

Proszę zaznaczyć wybraną opcję *

Udział w konferencji z publikacją (900 PLN / 200 EUR)

Udział w konferencji bez publikacji (700 PLN / 150 EUR)

Dane do wystawienia faktury VAT

Jednostka zgłaszająca lub osoba *

Adres *

NIP jednostki lub indywidualny

Proszę o wystawienie faktury VAT dla: *

Instytucja

Osoba fizyczna

Wyrażam zgodę̨ na przetwarzanie moich danych osobowych związanych ze zgłoszeniem uczestnictwa w Konferencji w zakresie wskazanym w informacji dla uczestnika, zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 roku o ochronie danych osobowych (Dz. Ustaw z 2018, poz. 1000) oraz zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.
*

Tak

Patroni medialni

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

reCAPTCHA

Privacy Terms

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms