新型コロナ及びPCR検査受検状況確認フォーム
こちらは、レインボー学童クラブ・レインボー第２学童クラブの児童及びその同居家族の方がPCR検査（抗原検査）を受検されたり、陽性と診断されたりした場合に報告いただくフォームとなります。
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Email *
児童氏名【漢字】 *
姓と名の間を空けずにご入力ください。
児童の年齢 *
小学校名 *
所属クラブ *
学年 *
PCR検査（抗原検査）を受検された方 *
Required
受検方法 *
医療機関名 *
PCR検査（抗原検査）受検日 *
MM
/
DD
/
YYYY
陽性と判明した日 *
02/05　の形で入力をお願いします。　また、まだ検査結果がわからない場合は「未」、陰性の場合は「陰性」とご入力下さい。
陽性者報告 *
Required
療養状況 *
発症日を教えてください。 *
MM
/
DD
/
YYYY
発症時の症状を教えてください。 *
Required
発熱選択された方は体温を押してください。
例：2月3日　9：00　38.0℃　2月3日　12：00　38.5℃
PCR検査（抗原検査）を受検するまでの経緯について教えてください。 *
例　２月３日、父親、風邪症状　　４日、本人発熱、病院受診PCR検査受検　　のように日付と症状（発症した日等）についてご入力ください。
同居するご家族の健康状況について教えてください。 *
例：（父）健康、（母）発熱あり、（本人）咳などの風邪症状、（兄）健康　のようにご入力ください。
クラブの最終利用日を入力してください *
02/03　の形で入力をお願いします。
在籍している小学校への報告方法 *
その他　保健所等から指示が出ていることがありましたらご記入ください。 *
保健所からの連絡や医師からのお話など、今後の見通しや登校再開に関することなど　特になければ「特になし」としてください。
希望する連絡先 *
例：母　090-××××-××××　にようにご入力ください。
陽性者のお知らせ *
在籍児童の場合、感染予防の観点から、新型コロナウイルス感染症にり患した事をお知らせすることをお願いしております。
お知らせは【在籍クラブ】と【最終利用日】とし、個人が特定されないようにします。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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