グループ腸活ミネラルファスティング参加申込フォーム
こちらは、腸活ミネラルファスティングのグループサポートの申込フォームです。



【ご新規様流れ】

①申込フォームに入力する

②新規様に限り、笹村望とのzoomカウンセリング３０分を受けてファスティング内容の決定

③事務局スタッフよりお振込情報をお送りいたします。その後ご入金、笹村望公式LINEにご連絡

④グループLINEにご参加

⑤ドリンクが届き次第、ファスティングを楽しむ♪




【２回目以降の流れ】

①申込フォームに入力する

②事務局スタッフよりお振込情報をお送りいたします。その後ご入金、笹村望公式LINEにご連絡

③グループLINEにご参加

④ドリンクが届き次第、ファスティングを楽しむ♪



【まずは相談をして決めたい】

下記の「３０分zoom相談希望」にチェックを付けて送ってください。




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お名前フルネーム *
メールアドレス *
何日ファスティングを希望しますか？
（準備期、復食期を含まず純粋なファスティング期間をおこたえください） *
何月ファスティングを参加を希望しますか？ *
ご年齢 *
身長 *
体重 *
ファスティングをしたい目的 *
該当するものがあればチェックをつけてください
下記内容は商品発送時の伝票に記載してほしい内容をご入力くださいませ。（ヤマト運輸でお送りいたします）
電話番号 *
郵便番号 *
住所（マンション名、部屋番号まで） *
受取人様のお名前フルネーム *
下記、参加規約をご理解いただいたうえでお申込みください。

ファスティングは自己の責任のもとで行なうものであり、ファスティングマイスター学院が定めた下記、「ファスティングの注意事項」の遵守をお願いいたします。注意事項を遵守しなかったために発生した損害などについては、自己の責任において処理し、笹村望に損害賠償請求など一切受付いたしません。ファスティングは自己の責任のもとで行ないます。


 *
活動性肝炎・肝硬変・ガン・胃潰瘍・十二指腸潰瘍・投薬を中断すると危険のある方は受けられません
 *
精神病・狭心症・心室性不整脈、その他、現在臓器障害を起している方は受けられません
 *
過去に心筋梗塞や脳卒中を起こした方、1型糖尿病の方、貧血の方(ヘモグロビンが11g/dL)、BMIが17以下の方は受けられません
 *
健康増進、体質改善を目的とするものであり、特定の医学的効果を期待するものではありません
 *
メールサポート中のやりとりを、名前、アイコンなど個人情報を隠し使わせていただくことがあります
 *
ファスティング日程確定後のキャンセル・お客様都合での中断は返金できません
 *
送信完了後、フォームに記載のメールアドレスに届く
事務局スタッフからのご連絡をお待ちくださいませ。
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