高松市立みんなの病院　化学療法連携シート
このフォームにて高松市立みんなの病院宛に化学療法連携シート（がんトレーシングレポート）を送信することができます。いただいた情報は内容を確認の上、カルテ等で情報共有させていただきます。
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保険薬局名を選択してください。 *
薬局電話番号を入力してください。（ハイフンは不要です） *
担当薬剤師名を入力してください。 *
患者IDを入力してください。
※処方箋の氏名右上に記載されている数字の上8桁(-以下の数字は不要)です。
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診療科名を選択してください。 *
最終診療日を入力してください。
数値が一桁の場合、0から入力開始してください。
(例:2024/01/01）
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MM
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DD
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YYYY
聞き取り日を入力してください。
数値が一桁の場合、0から入力開始してください。
(例:2024/01/01）
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MM
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DD
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YYYY
聞き取り方法を選択してください。 *
現在治療中のがんの領域を選択してください。 *
レジメンまたは抗がん剤の名称を入力してください。 *
薬剤の系統を選択してください。 *
参考：院内登録されているがん免疫療法薬の一覧
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