Personnummer eller samordningsnummer (12 siffror utan streck). *
Your answer
Har du kontrollerat att du skrivit personnumret rätt? *
Required
E-postadress (för att vi ska kunna nå dig med viktig information)
Your answer
Vi planerar att skicka påminnelser och viktig information via sms. Ange ditt mobiltelefonnummer med bara siffror. (Har du bara fast telefon anger du det numret.) *
Your answer
Doktorbjörn kan bara vaccinera dig om du är bosatt i Västra Götalandsregionen. Är du det? *
Required
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of doktorbjörn. Report Abuse