Fukurum法人カード資料請求フォーム 
  • 下記入力欄の必要事項をすべて入力してください。後日、法人カード入会申込書を送付致します。
  • お申込者は、東北6県のいずれかに所在地のある法人様に限らせていただきます。
  • 一部使用できない文字、記号がございます。確認画面にてお確かめの上お申し込みください。
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法人名 (漢字) *
例)株式会社日専連ライフサービス
法人名 (フリガナ) *
例)ニッセンレンライフサービス
代表者(漢字) *
例)日専連 太郎
代表者(フリガナ) *
例)ニッセンレン タロウ
担当者名(漢字) *
例)日専連 太郎
担当者名(フリガナ) *
例)ニッセンレン タロウ
所在地住所 *
郵便番号もご記載ください。例)〒123-4567 宮城県仙台市青葉区中央1-3-1日専連マンション9F
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