MMM 2021
Sign in to Google to save your progress. Learn more
1. Укажите страну, в которой Вы живете. *
2. Укажите название города/поселка/села, в котором Вы проживаете *
3. Укажите дату заполнения анкеты *
MM
/
DD
/
YYYY
4. Выберите из предложенных вариантов, когда в последний раз измерялось Ваше артериальное давление *
5. Вам когда-нибудь говорили, что у Вас повышенное АД? (За исключением периода беременности) *
6. Сколько классов препаратов Вы принимаете для лечения гипертонии? (Это означает, сколько видов лекарств Вы принимаете, например – ингибиторы АПФ, БРА, диуретики, бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, альфа-адреноблокаторы и другие. Если Вы не уверены, напишите количество разных таблеток, которые Вы принимаете. (Например, если Вы принимаете по 1 таблетке одного и того же препарата один и/или более раз в день, это считается за 1 группу препаратов, если 2 разных препарата 1 и/или более раз в день, это считается за 2 группы). *
7.  Вы регулярно принимаете препараты для снижения давления? Если нет, то почему? *
8. Сколько Вам полных лет? *
9. Укажите Ваш пол *
10. Был ли у вас положительный тест на COVID-19 (коронавирус)? *
11. Как на Ваше лечение АД повлиял COVID-19 (коронавирус)? *
12. Вы сделали прививку от COVID-19? *
13. Какой тонометр был использован для проведения измерения АД (название производителя)? *
Информация для пациента по поводу самостоятельного измерения артериального давления.
Перед началом измерения артериального давления посмотрите обучающее видео
Укажите результаты 1 измерения
Систолическое артериальное давление (верхнее) *
диастолическое артериальное давление (нижнее) *
частоту сердечных сокращений (пульс) *
Укажите результаты 2 измерения
Систолическое артериальное давление (верхнее) *
диастолическое артериальное давление (нижнее) *
частоту сердечных сокращений (пульс) *
Укажите результаты 3 измерения
Систолическое артериальное давление (верхнее) *
диастолическое артериальное давление (нижнее) *
частоту сердечных сокращений (пульс) *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms