第25回新潟県障害者スポーツ大会（水泳）
第25回新潟県障害者スポーツ大会（以下、県大会という）の記録は、第23回全国障害者スポーツ大会佐賀大会（以下、全国大会という）［令和6年10月26日（土）～28日（月）］の新潟県及び新潟市派遣選手選考の参考とします。
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氏名 *
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［例］新潟　太郎
フリガナ
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［例］ニイガタ　タロウ
性別
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生年月日
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YYYY
年齢
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2024年（令和6年）4月1日現在の年齢（数字のみ）を入力してください。
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［例］19
住民票のある市町村
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郵便番号（現住所）
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現在お住まいの場所の郵便番号を半角で入力してください。
半角で入力してください。
［例］950-0121
現住所
 *
マンションやアパートなどの場合は「建物名と部屋番号など」も必ず入力してください。
電話番号（本人）
できる限り繋がりやすい番号を入力してください。
半角で入力してください。
［例］090-1234-5678
電話番号（保護者、支援者など）
未成年や障害により電話が困難な場合は、保護者や支援者などの電話番号を入力してください。
半角で入力してください。
［例］090-9876-5432（母）、025-381-0000（担任）など
学校及び施設名
学生の場合は学校名、障害者施設を利用している方は施設名を入力してください。
郵便番号（学校及び施設）
学校に通っているまたは障害者施設を利用している方は入力してください。
半角で入力してください。
［例］950-0121
所在地（学校及び施設）
学校に通っているまたは障害者施設を利用している方は入力してください。
個人情報の提供などについて
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申込時にいただいた個人情報（氏名・年齢・障害名・所属など）を、報道機関などへ情報提供する場合があります。また、主催者が許可した報道機関などにより、大会の様子の撮影（動画・画像）、音声などの録音が行われ、テレビやラジオ、新聞、雑誌、ホームページなどで放映・放送・掲載される場合がありますので予めご了承ください。

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