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預立醫療照護諮商門診預約表
親愛的意願人您好，
因為預立醫療照護諮商門診看診注意事項較多，
請留下您的姓名與電話，
將有專責社工師與您連絡
非常感謝您~
如有任何問題歡迎來電 02-7728-2855 詢問
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姓名
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我預計同行的二親等家屬
可填寫尚未決定或是無
(依法規定參與諮商需一名二親等同行)
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聯絡電話
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電子信箱
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方便電話聯繫時段
*
週一~週五 上午 8-12
週一~週五 下午13-17
任何時段都方便接聽
門診時間
*
Choose
113/5/10 星期五 15:00-16:30
113/6/3星期一13:30-15:00
113/6/3星期一 15:00-16:30
113/6/6 星期四13:30-15:00
113/6/7 星期五 15:30-16:30
113/6/24星期一13:30-15:00
113/6/24星期一 15:00-16:30
113/6/27星期四13:30-15:00
113/6/27星期四 15:00-16:30
113/6/28 星期五 13:30-15:00
預立醫療照護諮商為『自費』門診，相關費用如下
*
了解
不了解
1小時諮商費3000元(不含掛號費150元)
>1.5小時諮商費3500元(不含掛號費150元)
變更資料/非當日上傳將酌收掛號費150元
核列中低收入老人生活津貼、身心障礙者生活補助者(檢附資格證明)全額優免
意願人持公所核發之低、中低收入戶證明者全額優免
病主法第14條第5款經政府公告之疾病者全額優免
了解
不了解
1小時諮商費3000元(不含掛號費150元)
>1.5小時諮商費3500元(不含掛號費150元)
變更資料/非當日上傳將酌收掛號費150元
核列中低收入老人生活津貼、身心障礙者生活補助者(檢附資格證明)全額優免
意願人持公所核發之低、中低收入戶證明者全額優免
病主法第14條第5款經政府公告之疾病者全額優免
是否符合費用優免對象?
*
是
否
核列中低收入老人生活津貼、身心障礙者生活補助者(需檢附資格證明)
意願人持公所核發之低、中低收入戶證明者(需檢附證明)
意願人為病主法第14條第5款經政府公告之疾病者
是
否
核列中低收入老人生活津貼、身心障礙者生活補助者(需檢附資格證明)
意願人持公所核發之低、中低收入戶證明者(需檢附證明)
意願人為病主法第14條第5款經政府公告之疾病者
門診前注意事項
*
了解
不了解
門診當日請攜帶健保卡
意願人至少攜帶一位二等親以內的家屬共同參與
若有任何疑問可以來電02-89667000分機2855，上班時間為周一至周五0800-1700
符合費用優免對象，門診當日請攜帶相關證明文件
了解
不了解
門診當日請攜帶健保卡
意願人至少攜帶一位二等親以內的家屬共同參與
若有任何疑問可以來電02-89667000分機2855，上班時間為周一至周五0800-1700
符合費用優免對象，門診當日請攜帶相關證明文件
若有醫療委任代理人，【務必】一起參與門診！
*
我了解
本院為醫學中心級的教學醫院，您能接受讓本院培育之實習醫學生見習參與完整諮商過程嗎?
*
可以讓實習醫學生見習全程參與
我想保有自己的隱私權,暫不想讓實習醫學生見習
請問您從哪邊得知本院預立醫療門診相關訊息的呢?
醫院Line訊息通知
醫院電視牆廣告
自己搜尋的
親友介紹
講座得知
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