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首の痛み・不調判定フォーム
あなたの首の痛みや不調の原因を特定し、痛みや不調の理由、改善までの期間が分かります。
・氏名(ニックネーム可)
・メールアドレス
をご記入のうえ、12の質問にお答えください。
翌営業日から24時間以内に、ご回答メールを送らせていただきます。
いただいた情報は守秘義務によって守られております。無理な勧誘などは致しません。
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お名前を教えてください(ニックネーム可)。
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回答を送付するメールアドレスを教えてください。
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Q1.いつからの痛み・不調ですか?
*
1~7日以内
1週間以上前から
1ヶ月以上前から
半年以上前から
1年以上前から
5年以上前から
Q2.痛み・不調の種類を教えてください(複数回答可)。
*
鋭い痛み
鈍い痛み
こり、張り、重だるさ
倦怠感、脱力感
弱いしびれ
強いしびれ
手に力が入らない
その他
Required
Q3.痛み・不調の発症状況を教えてください。
*
急に発症した
徐々に発症した
Q4.痛み・不調の原因は分かりますか?(分からない方は無回答で)
Your answer
Q5.この症状で病院には行きましたか?
*
大病院の整形外科に行った
個人の整形外科に行った
整形外科以外の病院に行った
病院には行っていない
Required
Q6.この症状で病院での診断名があれば教えてください。
Your answer
Q7.この症状で飲んでいる薬があれば教えてください。
Your answer
Q8.この症状で病院以外の治療を受けましたか?
*
マッサージ、リラクゼーション、もみほぐし
鍼灸
カイロプラクティック、整体(強い刺激)
カイロプラクティック、整体(ソフトな刺激)
電気治療
ストレッチ
その他
治療は受けていない
Required
Q9.起き上がりや寝返り、振り向き、首の前後屈といった「動きによる痛み」がありますか?
*
ある
ない
Q10.腕を上げている姿勢と下げている姿勢では、どちらの方が辛いですか?
*
腕を上げている状態
腕を下げている状態
どちらでもない
Q11.この症状に対し、どう対応して欲しいですか?
*
来院して施術を受けたい(そのための判断をしたい)
遠方その他の理由でオンラインでの施術を受けてみたい(そのための判断をしたい)
まず相談をしたい
とりあえず今の状態だけ知りたい
どうしていいかまだ判断がつかない
Q12.症状が改善したら何をしたいですか?
安眠
スポーツ
仕事、勉強をがんばる
育児
旅行、レジャー
その他
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