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ガウン希望フォーム
新型コロナ対策プラットフォーム「#おたがいハマ」（
https://otagaihama.localgood.yokohama/
）に、医療従事者への寄付として寄せられた、新型コロナウィルス感染防止のための使い捨てビニール製ガウン（防護服）を、必要としている医療施設等に無料でお届けいたします。
ご希望の方は、下記フォームからお知らせをお願いいたします。可能な限り迅速にお届けしたいと思っています。今回の総配布枚数は3,200枚です。
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電話連絡可能な時間に制限があればお知らせください。
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緊急性
どの程度の緊急性を有していますか
日常的にガウンが必要 不足しており、なるべく早く欲しい
日常的にガウンが必要 現在は足りているが、将来を考えると欲しい
必要になるかもしれない 備蓄しておきたい
Other:
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従業員・職員人数
*
必要枚数算出の参考に、従業員・職員の人数を教えてください
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必要枚数
*
最低必要枚数や受け入れ可能枚数など（例：100人の職員が毎日2枚ずつ使うため、1000枚ほど欲しい。備蓄用のため30枚ほど欲しい、など状況と必要な枚数、受け入れ可能枚数をお知らせください）
Your answer
自由記述欄
マスクもあるとよいなど、何でもご自由にお願いします。
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情報公開に関して
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配布先状況を公開してよいか教えてください。なるべく透明性をもって公開したいと考えおりますが、配慮すべき事情がある場合はお知らせください。(配布先と枚数をまとめる予定です)
配布先名を公開してよい（例 ○○診療所 100枚 など ）
配布先の市区町村と属性までならよい（例 横浜市中区小児科医 50枚 など）
都道府県と属性のみにとどめてほしい（例 神奈川県介護施設 200枚 など）
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