ลงทะเบียนขอรับความช่วยเหลือ

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

องค์การบริหารส่วนตำบลน้ำตก อำเภอนาน้อย จังหวัดน่าน

วันที่กรอกคำขอ *

YYYY

ชื่อ - สกุลผู้ยื่นคำขอ *

อายุ *

เลขบัตรประจำตัวประชาชน *

ที่อยู่ บ้านเลขที่ *

หมู่ที่ *

ตำบล *

อำเภอ *

จังหวัด *

เบอร์โทรศัพท์ติดต่อ *

บุคคลที่สามารถติดต่อได้ ชื่อ - สกุล *

เลือกประเภทการช่วยเหลือ *

ด้านสาธารณภัย (ระบุปัญหา/ความเดือดร้อนที่เกิดขึ้น ด้านล่าง)

ด้านการส่งเสริมและพัฒนาคุณภาพชีวิต (ระบุปัญหา/ความเดือดร้อนที่เกิดขึ้น ด้านล่าง)

ด้านการป้องกันและควบคุมโรคติดต่อ (ระบุปัญหา/ความเดือดร้อนที่เกิดขึ้น ด้านล่าง)

ด้านอื่นๆ (ระบุปัญหา/ความเดือดร้อนที่เกิดขึ้น ด้านล่าง)

ความช่วยเหลือที่ต้องการ *

หมายเหตุ

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy