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ひまわり相談室への相談申込み
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利用者氏名(お子さんのお名前、姓と名はスペース無し)
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お子さんの氏名ヨミ(ひらがな)
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お子さんの生年月日(西暦)
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DD
/
YYYY
お子さんの性別
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1男の子
2女の子
3応えたくない
通学の状況
*
1ほとんど行っている
2時々通学(保健室など学級以外)
3時々通学(学級)
4ほとんど通学していない
5全く通学していない
Other:
相談目的(複数選択可能です)
*
1学校に通えるようにしたい
2ひきこもりを解消したい
3勉強の遅れを取り戻したい
4社会体験の不足を解消したい
5昼夜逆転などの日常生活の乱れを解消したい
6自宅に1人でいさせることが不安
7進学先など将来の選択肢を自分で考える機会が欲しい
8子どもに何が起こっているか知りたい
9子どもに対する保護者の関わり方が知りたい
Other:
Required
相談目的の最優先を教えてください
*
1学校に通えるようにしたい
2引き籠もりを解消したい
3勉強の遅れを取り戻したい
4社会体験の不足を解消したい
5昼夜逆転などの日常生活の乱れを解消したい
6自宅に1人でいさせることが不安
7進学先など将来の選択肢を自分で考える機会が欲しい
8子どもに何が起こっているか知りたい
9子どもに対する保護者の関わり方が知りたい
Other:
該当する医者からの診断
*
診断無し
IDD(知的発達症)
ASD(自閉症スペクトラム症)
ADHD(注意欠如多動症)
SLD(限局性学習症)
CD(コミュニケーション症)
チック症/トゥレット症
吃音(小児期発症流暢症)
DCD(発達性協調運動症)
AD(愛着障害)
選択性緘黙(場面緘黙)
HSC/HSP(高度感覚処理感受性)
APD(聴覚情報処理障害)
てんかん
起立性調節障害
Required
診断を受けた病院
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診断した医師名
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現在、通っている学校
*
001登別市立幌別小学校
002登別市立幌別東小学校
003登別市立幌別西小学校
004登別市立青葉小学校
005登別市立鷲別小学校
006登別市立若草小学校
007登別市立登別小学校
008登別市立富岸小学校
101登別市立幌別中学校
102登別市立西陵中学校
103登別市立鷲別中学校
104登別市立登別中学校
105登別市立緑陽中学校
106北海道登別明日中等教育学校
021室蘭市立みなと小学校
022室蘭市立地球岬小学校
023室蘭市立海陽小学校
024室蘭市立天神小学校
025室蘭市立旭ヶ丘小学校
026室蘭市立八丁平小学校
027室蘭市立蘭北小学校
028室蘭市立白蘭小学校
029室蘭市立喜門岱小学校
111室蘭市立室蘭西中学校
112室蘭市立星蘭中学校
113室蘭市立翔陽中学校
114室蘭市立東明中学校
115室蘭市立桜蘭中学校
116室蘭市立港北中学校
117室蘭市立本室蘭中学校
041伊達市立伊達小学校
042伊達市立伊達西小学校
043伊達市立長和小学校
044伊達市立関内小学校
045伊達市立東小学校
046伊達市立星の丘小学校
131伊達市立伊達中学校
132伊達市立光陵中学校
133伊達市立星の丘中学校
161室蘭東翔高等学校
162室蘭工業高等学校
163室蘭栄高等学校
164室蘭清水丘高等学校
165海星学院高等学校
166大谷室蘭高等学校
167池上学院高等学校
168つくば開成高等学校
181伊達開来高等学校
201室蘭工業大学
231日本工学院北海道専門学校
Other:
学年
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1年生
2年生
3年生
4年生
5年生
6年生
保護者氏名
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保護者氏名よみ(ひらがな)
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続柄
*
1父親
2母親
3祖父母
4兄弟
9その他...
郵便番号
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ご紹介者氏名
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土曜日
祝祭日
平日
Required
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