HÜRRİYET MTAL ÖĞRENCİ BİLGİ FORMU (2023-2024)
Değerli öğrenciler, bu form rehberlik servisinin işleyişinde kullanılmak üzere sizlere sunulmuştur. Sizleri daha yakından tanımak ve eğitim öğretim sürecinize sizlere destek olmak amaçlanmaktadır. Bu formda doldurmuş olduğunuz bilgiler GİZLİLİK ilkesi çerçevesinde saklanacak ve paylaşılmayacaktır.  Formdaki sorulara samimiyetle ve içtenlikle cevap vermeniz bizim için önemlidir. Özen gösterdiğiniz için teşekkür ederiz.

"Rehberlik Eğitimin Ruhudur."                                        
Sign in to Google to save your progress. Learn more
KİŞİSEL BİLGİLER
Adınız Soyadınız *
Cinsiyetiniz *
Okul Numaranız *
Sınıfınız *
ALANINIZ *
Şubeniz *
Doğum Yeriniz *
Doğum Tarihiniz *
MM
/
DD
/
YYYY
Adres (Mahalle) *
Adres (Sokak) *
Adres (Numara) *
Kişisel Telefon Numaranız *
Boyunuz *
Kilonuz *
Kan Grubunuz (Bilmiyorsanız Boş Bırakabilirsiniz)
E-Posta Adresiniz?
Şehit Çocuğu Musunuz? *
Süregelen Bir Hastalığınız var Mı? Varsa Ne Olduğunu Yazınız.(Yoksa Hayır Yazınız) *
Sürekli Kullandığınız İlaç Veya Tıbbi Cihaz Var Mı? Varsa  Ne Olduğunu Yazınız.(Yoksa Hayır Yazınız) *
Geçirdiğiniz Önemli Hastalıklar (Birden Fazla İşaretleyebilirsiniz) *
Required
Daha Önce Psikolojik Bir Destek Aldnız Mı? Aldıysanız Hangi Konuda Destek Aldığınızı Yazınız.(Almadıysanız Hayır Yazınız) *
Ruhsal veya Psikolojik Bir Problem Yaşıyor Musunuz? (Panik atak, Depresyon, Paranoya, Sosyal Fobi, Yeme Bozukluğu, Kendine Zarar Verme vb.) *
Eğer yaşıyorsanız ne/nasıl yaşadığınızı paylaşmak ister misiniz? (Yanıtınız gizli tutulacaktır). Paylaşmak isterseniz aşağıya yazabilirsiniz.
Özel yetenekli tanınız var mı? Var ise okul rehberlik servisi ile irtibata geçiniz. *
Ailenizde süregelen bir hastalığı olan var mı? (Birden Fazla İşaretleyebilirsiniz)
Ailenizde ruhsal hastalığı olan var mı? *
Ailenizde bağımlı bireyler var mı? (Alkol-Madde) *
Aİle bireylerinizde cezai hükmü bulunun, cezaevinde olan veya daha önceden cezaevine girip tahliye olan var mı? *
Aileniz de mevsimlik işçi olarak çalışan var mı? *
Ailenizde Engelli Birey Var mı? *
Aile içi fiziksel yada psikolojik şiddete maruz kalıyor musunuz? *
HİÇ MARUZ KALMIYORUM
SÜREKLİ MARUZ KALIYORUM
Kendinize Ait Teknolojik Cihazlarınız Varsa (Tablet, Telefon vs) Günde Kaç Saat Kullandığınızı Belirtin. *
Okul Dışında Herhangi Bir İşte Çalışıyor Musunuz? *
Çalışıyorsanız Yaptığınız İş Nedir?
AİLE DURUMU
Aile Durumunuza Aşağıdaki Maddelerden Hangisi Uyuyor? *
Required
Veliniz Kim? *
Veliniz Adı Soyadı? *
Veliniz Telefon Numarası? *
Kaç Kardeşsiniz? (Seninle Beraber) *
Siz Kaçıncı Çocuksunuz? *
Okula Giden Kardeş Sayınızı Yazınız. (Üniversite Okuyanlar Dahil) *
Ailenizin Aylık Geliri Ne Kadardır? *
Barınma Durumunuz İle İlgili Size Uygun Olan Seçeneği İşaretleyiniz. *
Kendi Odanız Var mı? *
Evinizde Sizinle Beraber Kimler Yaşıyor? Yakınlık Derecelerini Belirtiniz. *
Akademik Başarınızı Nasıl Buluyorsunuz? *
Arkadaş çevrenizde zararlı alışkanlıkları olan var mı? *
Ekonomik Desteğe İhtiyaç Duyuyorsanız Lütfen Belirtiniz. *
Hâlâ Etkisi Altında Olduğunuz Bir Olay Yaşadınız mı? Lütfen Belirtiniz.
'Özel Durumum Var. Mutlaka Okul İdaresiyle veya Rehberlik Servisi ile Görüşmem Gerekiyor' Diyorsanız Lütfen Aşağıya Belirtiniz.
BABA BİLGİLERİ
Adı Soyadı *
Mesleği *
Sağlık Durumu *
Öğrenim Durumu *
Telefon Numarası *
ANNE BİLGİLERİ
Adı Soyadı *
Mesleği *
Sağlık Durumu *
Öğrenim Durumu *
Telefon Numarası *
Okula Ulaşımı Nasıl Sağlıyorsunuz? *
Required
Okulumuzu Seviyor Musunuz? *
Hiç Sevmiyorum
Çok Seviyorum
Bölümünüzü Seviyor Musunuz? *
Hiç Sevmiyorum
Çok Seviyorum
İhtiyacım Olduğunda Okul Yöneticilerine Ulaşabiliyorum. *
Rahatlıkla Ulaşabiliyorum
Ulaşamıyorum
Okulda Kendimi Güvende Hissediyorum. *
Hiç Güvende Hissetmiyorum
Tamamen Güvende Hissediyorum
Okulda Kendinizi Güvende Hissetmiyorsanız Nedenini yada Nedenlerini yazınız. *
Okulumuza İsteyerek Mi Geldiniz? *
Required
KİŞİSEL TALEPLERİNİZ
Hayır Kuruluşlarından Gelen Kırtasiye ve Giyim Yardımlarını Talep Etmek İster Misiniz?
Clear selection
Okulumuzdan Beklentileriniz Var İse Belirtiriniz.
Bunlar Dışında Bize İletmek İstedikleriniz Varsa Lütfen Belirtiniz...
SABIRLA CEVAPLADIĞINIZ İÇİN TEŞEKKÜR EDERİZ.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms