キルウイルス®製品寄贈の申込受付フォーム
新型コロナ感染患者 受入施設様へは優先して寄贈させていただきます。
#ウイルスケアレインボーハートプロジェクト #vcrhp #医療機関支援活動 #ウイルスケア
Sign in to Google to save your progress. Learn more
病院施設名を入力してください。 *
新型コロナウイルス患者の受入れはされていますか? *
Required
上記質問に"はい"でお答えされた方に質問です。現在の入院病床数を入力してください。可変がある場合は◯〜◯と記載ください。(入院患者受入れされている場合のみご記入をお願い致します。受入れ多い場合は、優先してご連絡させて頂きます。)
ご担当者名を入力してください。 *
メールアドレスを入力してください。 *
連絡の取りやすい電話番号を入力してください。 *
郵便番号を入力してください。 *
都道府県 *
市区町村 *
番地、建物名・階数 *
外来受付カウンターは何箇所 設置をご希望ですか?(不要の場合は記載不要です。)
エレベータは何台 設置をご希望ですか?(不要の場合は記載不要です。)
スイッチは何台設置をご希望ですか?(不要の場合は記載不要です。)
#ウイルスケアレインボーハートプロジェクト(#vcrhp) 参加のお願い
#ウイルスケアレインボーハートプロジェクトとは
医療機関やアーティスト支援活動を目的としたプロジェクトの一貫として行っております。
プロジェクトの運営資金はキルウイルス製品売上の一部を活用しております。
製品をご購入いただいた支援者の皆さまへ感謝と活動内容のご報告をさせて頂いております。
設置後の写真をお送り頂けますようお願い致します。

※到着後、1〜2週間以内に貼付け後の写真送付をお願い致します。(申込み後にメールを致します)
※下記注意事項確認の上、設置される方の責任で貼り付けをお願い致します。
 設置後の下地等への不具合に関しては一切の責任を負えませんので予めご了承をお願い致します。
※貼り付ける下地によっては、糊残りや下地を傷める場合もありますのでご不安な場合は、
 ウイルスケア(info@viruscare.jp)までご相談ください。
※プロジェクトの参加が同意頂けない場合、注意事項の確認が頂けない場合は寄贈が出来ません。
※新型コロナウイルス患者受入れ病院より順番にご連絡をさせて頂き寄贈を実施させて頂きます。
※お申し込みの件数によっては寄贈できるフィルムが無くなってしまう場合も想定されます。
 その際には、寄贈できない場合もございますので予めご了承頂けますようお願いいたします。


注意事項

【機能と効果について】
 ■本製品は、病気の治療や予防を目的とするものではありません。また、医療品や医療を目的としたものではありません。
 ■抗ウイルス・抗菌性能は、全てのウイルス・細菌に対して発現するものではありません。
 ■抗ウイルス・抗菌性能は、試験機関による試験結果であり、実際の使用状況により異なる場合があります。
 ■本品は、ウイルスや細菌による感染を完全に防ぐものではありません。
 ■抗ウイルス・抗菌効果は本品の表面に付着したウイルスに対して発現するものであり、感染予防を保証するものではありません。
 ■本品は、変色する場合がありますが、性能上、問題はありません。

【シート・ステッカー商品ご使用時の注意】
 ■本来の使用目的以外で起きた事故に関しては一切の責任を負いかねます。
 ■本品は屋内用です。屋外では使用しないでください。
 ■火気の近く、高温多湿な環境下では使用しないでください。
 ■紙、繊維、漆喰、凹凸がある面、水で濡れている面 等への貼り付けはご使用いただけません。
 ■ペンキ塗装や貼り付ける素材によって、表面の剥がれ・傷み・変色が発生する場合があります。
 ■貼り付ける素材によって、剥がす際に粘着剤が残る場合があります。
 ■抗ウイルス・抗菌性能は数年〜10年程度持続しますが、長期間の貼り付けを保証するものではございません。
 ■接触・清掃頻度の高い箇所はフィルムの剥がれ・割れ・破れ 等の懸念から、交換の目安は6ヶ月程度となります。
 ■本品の表面が汚れた場合はウイルス・菌との接触の妨げとなり、抗ウイルス・抗菌効果が発現しない場合がありますのでご注意ください。
 ■効果的にお使いいただくために、本品の表面が汚れた場合は、水や、中性洗剤を水で薄めた溶液(溶液1:水100程度)で拭き取り、洗剤を水で流してからよく拭き取ってご使用ください。汚れに関わらず、接触使用頻度が高い場合は出来る限り定期的な洗浄を推奨いたします。
 ■アルコール・酸性・アルカリ性溶液で拭き取り洗浄する際に、糊面へ付着した際は、剥がれの原因となりますのでご注意ください。
 ■テープ状にして巻き付ける場合、表面の性能が作用して剥がれの原因となりますので、重ね貼りは避けてください。
 ■かゆみ・かぶれ・発疹等の症状がでた場合は、直ちに使用を中止し、医師にご相談ください。

上記、ご同意頂ける場合はチェックをお願い致します。 *
Required
ご質問
 ご質問あれば https://viruscare.jp/ サイト内の問い合わせページよりご連絡ください。

 販売元:株式会社 ウイルスケア    製造元:株式会社 リディアワークス
 (同代表取締役:小林 史人)
 〒130-0023 東京都墨田区立川3-6-5 03-6659-5216
 info@viruscare.jp
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy