JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
MJ(みはら情報局)5月10日号読者プレゼント応募フォーム
・当選者発表は賞品の発送をもってかえさせていただきます。
・いただいた個人情報は賞品の発送以外に利用することはありません。
・おひとり1回の応募でお願いします。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
希望プレゼント
*
むすびカフェbettei 八天堂コラボ抹茶バスクチーズケーキ12㎝ 引換券 2名様
お名前
*
Your answer
性別
男性
女性
回答しない
〒(ハイフン不要 例7230001)
*
Your answer
お住まいのエリア
*
Choose
糸崎・木原
深町
中之町(県道より北側)
中之町(県道より南側)
東町
旭町・古浜
城町
港町
館町
西町・本町
宮沖1・2丁目(旧2号線より北側)
宮沖(旧2号線より南側)
円一
皆実1・2丁目
皆実3・4・5・6丁目
宮浦1・2丁目
宮浦3・4丁目
宮浦5丁目
宮浦6丁目
西野・西宮
頼兼・新倉・長谷
幸崎
須波
和田
宗郷1・2丁目
宗郷3・4・5丁目
田野浦・青葉台
明神
沼田東
沼田西
小泉
小坂
高坂
本郷南
本郷南以外の本郷エリア
久井町
大和町
三原市内その他
三原市以外
ご住所(市内の方は三原市不要・町名から)
*
Your answer
年齢
*
Choose
~10代
20代
30代
40代
50代
60代
70代~
【アンケート1】今回の当紙MJ(みはら情報局)はどうやってご覧になられましたか(入手されましたか)?
*
自宅のポストに入っていた
新聞折込に入っていた
お店に置いてあった
このホームページやSNSで見た
Required
【アンケート2】今回号で掲載されていた中で興味ある記事・広告(複数選択可)
やまとの大判焼き
八天堂・むすびバスクチーズケーキ
鮮魚細井
公文書写教室
リラクゼーション梵庵
イノセント求人
ホットスタッフ求人
浦郷杏菜のあんな育児こんな育自
宮野泰杜の放送以外も話したい!
好き勝手言わせて
読者プレゼント
当紙(MJ)へのご意見・ご感想・「ここを取材して欲しい」「お気に入りの美味しい店」など、何でもご記入ください
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms