113年度牧羊人演講邀約申請需求表單
本所竭誠感謝  貴單位的邀請,為了讓課程安排更加符合學員需求,煩請填寫以下資料,若有任何未盡事宜,敬請與本所聯絡,謝謝您!
「單次性演講或活動」
聯絡人:行政管理部 - 陳俐予 行政人員 電話:(02)8521-3385 #10   
E-MAIL:wugunshing@gmail.com

1.請儘量將您的需求填寫正確和清楚,所有資料僅為內部課程安排使用。
2.如有其他需求,可至最後「備註及其他附件」處填寫,謝謝。
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單位類型 *
選擇「公務體系」、「醫療人員」、「社福人員」,請加註專業背景
主辦單位/協辦單位
*
聯絡人 *
連絡電話(市話/手機) *
電子信箱 E-mail *
演講日期 *
MM
/
DD
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YYYY
演講時間 *
演講標題 *
演講地址
*
鄰近捷運站或其他交通方式
*
是否有免費停車
*
現場設備(複選)
*
Required
講師費(單位 / 時)
*
講師是否需具備申請長照人員積分資格
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付款方式
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選擇 「  匯款 」  或 「  轉帳 」  請加註戶名 / 帳號
是否已先與本所同仁聯繫?(回答聯繫人姓名)
從何種管道得知本所(複選)
備註
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