『ヤコブ病患者・家族の会』登録フォーム
 こちらはクロイツフェルト・ヤコブ病と診断された患者様とご家族、クロイツフェルト・ヤコブ病の疑いがあると診断された患者様とご家族、クロイツフェルト・ヤコブ病の患者様をお見送りしたご家族のための会です。
 皆様が安心して情報交換や交流を図れるよう、この会は登録制にしたいと思います。
 今後こちらにご登録いただいたアドレス宛にミーティングのIDやパスワード等をお知らせする予定です。

 尚、こちらにご登録いただいた個人情報は会の信頼性を高めるためにお預かりしたもので、ご本人の同意がなければ第三者に情報を提供することはございません。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
氏名 (ご回答いただいている方) *
住所( ご回答いただいている方 ) *
メールアドレス *
患者様の氏名 *
回答者様と患者様のご関係 *
患者様の年齢 *
患者様のお住まい(例:〇〇県□□市) *
ヤコブ病と診断された病院 *
ヤコブ病を発症した時期
(例:2020年1月または令和〇年〇月)
*
患者様の近況
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy