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ジェネサポ・おおた *地域連携*
この度は、ご利用者のご紹介をご検討くださりありがとうございます。
以下のフォームをご入力ください。内容を地域連携担当が確認させていただき、ご不明な点がございましたら、弊法人相談員よりご連絡いたします。確認事項がなければ、ご利用申し込み日に直接ご来所ください。
*本地域連携フォームは専任相談員にみが内容を確認しております。学生スタッフは確認できません。
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ご紹介事業所・部署
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民生委員児童委員さん・青少対さん等の場合、役職名をご記入ください。また個人の場合は「個人」とご記入ください。
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ご紹介者さま(職種)
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教員
市役所職員
看護師
社会福祉士
SSW
相談員
知人・友人
Other:
Required
ご紹介氏名
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ご紹介者(電話番号)
*
弊法人相談員より折返しご連絡させていただく場合がございます。(平日15:30以降の折り返し電話が多いです。)
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ご紹介者(メールアドレス)
*
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ご児童名(ご紹介くださる対象者)
*
記入例)大森 太郎
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ご利用児童名(フリガナ)
*
記入例)オオモリ タロウ
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ご利用児童名 *2人目
【ごきょうだい】でのご利用の場合
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ご利用児童名(フリガナ)*2人目
*
記入例)オオモリ タロウ
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保護者氏名
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記入例)大森 幸子
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