PENDAFTARAN MABA TAHUN 2024 POLTEKKES WHN MALANG
Politeknik Kesehatan Wira Husada Nusantara Malang. Jl. Kecubung No. 2 Tlogomas Malang. Informasi Pendaftaran Telp/ Fax (0341) 558873. Whatsapp. Nisa. 081252544222/ Qotimah. 081334043464
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Pilihan Program Studi yang dipilih *
Nama Lengkap (Sesuai Ijasah) *
Jenis Kelamin *
Status *
NIK
Tempat Lahir *
Tanggal Lahir ( Contoh: 29 Januari 2002) *
Golongan Darah *
Agama *
No HP Aktif / WA Aktif *
Alamat Asal ( Sesuai KTP), Desa, kelurahan, kota/ Kabupaten, Profinsi *
Asal Sekolah MA, SMA, SMK/ Sederajat *
Nama Orang Tua ( Ayah) *
Nama Orang Tua (Ibu) *
No HP/ WA (Orang Tua) *
Pekerjaan Ayah *
Pekerjaan Ibu *
Alamat Orang Tua *
Informasi mengenai Kampus diperoleh dari *
Sebutkan Nama lengkap apabila informasi diperoleh dari Saudara/ Teman/ Kakak
Pembayaran Pendaftaran Melalui tunai datang ke kampus atau melalui transfer Bank BRI no Rekening: 0051-01-004484-56-0 atas nama Politeknik Kesehatan Wira Husada Nusantara Malang ( Biaya Pendaftaran Rp. 250.000)
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report