JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
PENDAFTARAN MABA TAHUN 2024 POLTEKKES WHN MALANG
Politeknik Kesehatan Wira Husada Nusantara Malang. Jl. Kecubung No. 2 Tlogomas Malang. Informasi Pendaftaran Telp/ Fax (0341) 558873. Whatsapp. Nisa. 081252544222/ Qotimah. 081334043464
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Pilihan Program Studi yang dipilih
*
Diploma 3 Kebidanan ( A.Md, Keb)
Diploma 3 Farmasi (A.Md. Far)
MIK/ Rekam Medis ( S.Tr.M.I.K) Sarjana Terapan Manajemen Informasi Kesehatan
Fisioterapi (S.Tr.Ft) Sarjana Terapan Fisioterapi
Nama Lengkap (Sesuai Ijasah)
*
Your answer
Jenis Kelamin
*
Perempuan
Laki - Laki
Status
*
Belum Menikah
Menikah
NIK
Your answer
Tempat Lahir
*
Your answer
Tanggal Lahir ( Contoh: 29 Januari 2002)
*
Your answer
Golongan Darah
*
A
B
AB
O
Agama
*
Islam
Katolik
Protestan
Hindu
Budha
No HP Aktif / WA Aktif
*
Your answer
Alamat Asal ( Sesuai KTP), Desa, kelurahan, kota/ Kabupaten, Profinsi
*
Your answer
Asal Sekolah MA, SMA, SMK/ Sederajat
*
Your answer
Nama Orang Tua ( Ayah)
*
Your answer
Nama Orang Tua (Ibu)
*
Your answer
No HP/ WA (Orang Tua)
*
Your answer
Pekerjaan Ayah
*
Your answer
Pekerjaan Ibu
*
Your answer
Alamat Orang Tua
*
Your answer
Informasi mengenai Kampus diperoleh dari
*
Iklan Media Massa Koran
Iklan Radio
Acara TV
Brosur
Saudara
Teman
Sebutkan Nama lengkap apabila informasi diperoleh dari Saudara/ Teman/ Kakak
Your answer
Pembayaran Pendaftaran Melalui tunai datang ke kampus atau melalui transfer Bank BRI no Rekening: 0051-01-004484-56-0 atas nama Politeknik Kesehatan Wira Husada Nusantara Malang ( Biaya Pendaftaran Rp. 250.000)
Pembayaran Transfer Bank BRI
Pembayaran Tunai Datang ke Kampus
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms